医学妊娠期甲状腺疾病的诊治.pptx

妊娠期甲状腺疾病的诊治 ——常见临床问题的解答及案例分析 北京大学人民医院产科 王雁 2018.5.22 ;;胎儿甲状腺组织的发育与成熟;胎盘脱碘酶;钠-碘转运体（NIS）介导的主动转运过程 依赖Na+-K+-ATP酶产生的Na+电化学梯度做为驱动转运溶质进入细胞内 基因位于19号染色体，含15个外显子和14个内含子 如果母体碘摄入过多，会导致胎儿体内碘过多，从而抑制胎儿甲状腺的发育 ;孕中期开始，母体的IgG类抗体通过胎盘Fc受体完成胎盘转运 TPOAb TgAb TRAb---IgG TPOAb TgAb通常不会影响胎儿或新生儿的甲状腺功能 TRAb可能是混合型抗体（刺激性+抑制性），对胎儿的影响更复杂，可能导致胎儿及新生儿发生甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低;丙硫氧嘧啶（PTU，严重肝损伤风险，包括肝衰竭和死亡） 甲巯咪唑（MMI，致畸风险） 都可以通过胎盘转运至胎儿体内 转运量与药物浓度有关 孕晚期二者的胎盘通过率相近 孕早期胎盘通过率尚不清楚 T1优先选择PTU，MMI为二线选择 T2/3优先选择MMI 哺乳期优先选择MMI，PTU为二线选择，20~30mg/d是安全的，哺乳后服用;甲亢;MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷谱不同 MMI导致的出生缺陷更严重 PTU7.98%，MMI9.12%，无ATD暴露者5.7% 皮肤发育不全、脐膨出、腹裂、食道闭锁、胆道闭锁、面部畸形、肾发育不全等 时间窗主要在孕6周~10周，因此，为减少MMI的致畸作用，建议在孕6周前停用该药;大多数是有母体的TRAb转运到胎儿引起的，见于1%~2%的Graves病孕妇 因受TRAb和ATD的双重影响，新生儿是否发生甲亢和甲亢发生的时间有所不同 通常新生儿Graves病要到生后第1周末才会出现（ATD已经从新生儿循环中清除，而TRAb尚未清除），也可能会延迟出现，有必要对高风险婴儿进行严密随访，通常持续时间为1~3个月，也可能更长。 常规治疗方法是PTU5~10mg/kg.d，许多儿科内分泌专家改用MMI0.5~1mg/kg.d;分为持续性甲低 暂时性甲低 母体甲状腺疾病导致的新生儿甲低往往是暂时性的 主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者诱导的新生儿甲低较为少见 TRAb半衰期1~2周，抗体诱导的甲低通常持续3个月 一经诊断应立即治疗，左旋甲状腺素;Graves病;易混淆的几个临床问题;一、妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值;TSH;有研究发现，TSH在中国妊娠早期妇女中的上限为4~5mU/L，妊娠中晚期还有一定的升高 目前未能提供绝对唯一的参考值 可以明确的是中国人在正常妊娠期TSH水平比西方人高，不能将TSH2.5~3mU/L做为正常上限值切点;二、妊娠期补碘;2005年调查结果 分布在天津、河北、山东、江苏、安徽、河南、山西等省市的110个县、市、区 供应未加碘食盐，改水;甲状腺结节;儿童;妊娠期妇女尿碘适宜界限值的研究;研究背景 WHO推荐使用孕妇尿碘中位数评估一个地区孕妇碘营养状况 标准为150~250ug/L 我国超过50%的省份孕妇尿碘中位数未达标 孕妇尿碘中位数≥150ug/L的国际标准是否符合我国实际情况，值得探讨 研究对象 尿碘浓度低于150ug/L，TSH低于2.5，TgAb、TPOAb阴性的健康孕妇 孕期全程食用碘盐;研究结果 膳食总碘摄入量中位数231.17ug/d，达到中国居民膳食碘摄入量的推荐值230ug/d 该孕妇群体在整个孕期基本处于碘代谢正平衡状态 新生儿甲状腺功能均正常 研究结论 WHO推荐的孕妇尿碘中位数≥150ug/L的标准可能并不适合我国实际情况 做为孕妇碘营养状况评价的指标，我国妊娠期妇女尿碘适宜中位数可能为110~130ug/L范围内 具体范围还有待进一步验证;碘盐20~30ug/g 推荐6g/day，实际20g/day 实际由食盐中碘摄入量120~180ug/day或400~600ug/day 中国居民膳食碘摄入量的推荐值230ug/d ;国产爱乐维;病例分析;30岁女性，妊娠26周，因心慌就诊于当地医院，EKG 提示窦性心动过速，甲功结果如下：;妊娠期甲状腺功能的生理变化 应使用妊娠特异性甲状腺功能指标评估 目前妊娠期间甲功的推荐衡量指标是TSH和FT4 妊娠期甲亢综合症和妊娠Graves病鉴别：TRAb 亚临床甲亢(TRAb无明显升高) 通常不需治疗 临床甲亢的治疗以FT4为目标调整;病例2;母亲甲减的原因：Graves病甲亢，碘-131治疗后！;大多数甲状腺疾病孕妇分娩的新生儿是健康的 母体严重的甲状腺疾病可能对胎儿的甲状腺和胎儿的生长发育造成影响 合理的孕前咨询和备孕、完善的妊娠期管理可以有效改善胎儿及新生儿预后 需要产科医生与内分泌科医生及儿科医生的密切合作;谢谢