医学妊娠糖尿病护理个案.docx

妇产科临产护理个案 姓名： 学校： 患者基本资料 姓氏：黄小姐 性别：女 年龄：33岁 资料来源：患者本人及护理文书 入院日期：2017-05-09 入院诊断：妊娠37+1周,孕3产1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫 入院原因及相应治疗经过: 主诉：剖宫产术后6年，停经37+1周，下腹痛2天 现病史：患者平素月经规律，2-3/27-28，末次月经2016-8-22，预产期（据早期B超提示为）2017年5月29日，停经1月余自测尿HCG阳性，停经40余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有2型糖尿病，孕期未行OGTT，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖5.3-6.3mmol/L，餐后血糖波动于5.8-8.3mmol/L。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适,胎动可。今日至我院门诊产检，行胎心检测提示CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠37+1周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。 既往史：平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史，2011年发现2型糖尿病，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳；手术史；2011年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。 个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。 月经婚育史：平素月经规律，13+岁2-3/27-28天，末次月经2016-8-22，经量中，色红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕3产1，2010年胚胎停育一次，2011年因“胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约3.55kg，现有女儿1人，小孩及丈夫均体健。 家族史：父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。 用药史：在住院前30天内用药史（胰岛素） 初步诊断：1、妊娠37+1周,孕3产1，单活胎，头位,先兆临产； 2、妊娠合并糖尿病； 3、疤痕子宫 二、护理评估 评估日期：2017-05-09 氧合情况：T36.4℃，p72次/分，血压116/64mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性 休息情况：睡眠情况良好 营养情况：发育正常，营养良好，均称体型，面色红润 性/生殖情况：孕3产1 感知情况： 患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。 认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作 个人支持系统:家庭支持 三、实验室及其他检查结果 专科检查： 有不规律宫缩，10-30’’/10-20’,宫高32.0cm，腹围08.0cm,胎方位头位；胎心音140次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露S—3。 辅助检查： 1、本院门诊B超（2017-05-09）：胎儿双顶径90mm，胎儿腹围354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度II度；羊水最大深度46mm，羊水指数134，脐动脉S/D=1.94，颈部未见脐带回声。 2、2017-3-4我院空腹血糖：6.69mmol/L，HbAlc 6.3% 四、药物 药物 方式 作用 注意事项 缩宫素 静滴 用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)；滴鼻可促使排乳。 下列情况应禁用：分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、完全性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、需要立即手术的产科急症或子宫收缩乏力长期用药无效。 胰岛素 皮下 胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。 注射时要掌握剂量、注射部位等，注射后注意孕妇的反应，观察有无头晕、无力、饥饿、脉搏等低血糖反应，若出现这种情况，应进食含糖食物，及时调整胰岛素用量。 产复康 口服 促进子宫复原，具有提高人体免疫机能、改善血象、清除瘀血浊液和促进卵巢功能恢复的作用。用于人流、早产、引产与正常生产等产后出血多，气血俱亏，腰腿酸软，倦怠无力等。 尚不明确 蛋白琥珀酸铁口服溶液 口服 用于治疗缺铁性贫血，包括由于铁摄入量不足或吸收障 1.用药过量时易发生胃肠功能紊乱(如腹泻、结肠痉挛、恶心、呕吐、上腹部疼痛)，在减量或停药后可消失。 2.含铁血黄素沉着