医学身高促进门诊流程.docx

PAGE \* MERGEFORMAT7 儿童身高保健门诊流程 国家妇幼保健中心 蒋竞雄 博士 2017年2月 一、询问 1.儿童生日；是否足月；出生时身长、体重；父母身高。 2.家长对儿童身高的期望值（非常重要）。 3.饮食情况，每日肉、蛋、奶摄入情况，是否补充维生素AD、钙、锌等营养素。 4.睡眠情况，晚间入睡时间、夜间是否起夜。 5.运动情况，是否有规律性的运动、运动方式、是否喜欢运动、运动时间。 6.情绪，是否情绪良好。 7.是否患慢性疾病及诊治情况。 二、测量和评价 1.每月测量儿童身高、体重，计算BMI。 2.评价年龄的身高生长水平（用标准差法或百分位数法。中位数等于第50百分位数；±1SD约相当于第15和第85百分位数；±2SD约相当于第3和第97百分位数）。 3.根据年龄的身高所处的水平，评价对应的成年身高（采用中国0-18岁儿童体格生长标准）。比较期望身高和成年身高的差距。 4.根据父母身高计算靶身高，计算方法为：男童＝【（父亲身高+母亲身高）＋12】÷2；女童＝【（父亲身高+母亲身高）－12）】÷2。比较儿童目前身高的百分位数与靶身高的百分位数的关系（表1）。比较期望身高和靶身高的差距，了解身高促进难易程度（表2）。 表1 当前身高和遗传靶身高的关系评价 当前身高和靶身高的关系 评 价 当前身高=靶身高 环境因素对儿童身高生长未起作用 当前身高靶身高 环境因素对儿童身高生长起了促进作用。若当前身高超过遗传靶身高2个百分位数区间，应检测骨龄，预防性早熟。 当前身高靶身高 环境因素对儿童身高生长起了阻碍作用。若当前身高低于遗传靶身高2个百分位数区间，应排除内分泌疾病。 表2 身高促进难易程度和遗传靶身高的关系参考 难易程度 超过遗传靶身高的幅度 易 1-2cm 中 3-5cm 难 5-10cm 极难 10cm 5.评价生长速度。若有既往体格测量值，根据表3、表4和表5评价近一年身高和体重增长值。 表3 身高增长速度评价 身高增长速度 靶身高平均成年身高 靶身高=平均成年身高 靶身高平均成年身高 超过平均速度 中 好* 好* 等于平均速度 差 中 好 低于平均速度 极差 差 中 *注：若4岁以上儿童年身高增长超过8厘米，应排除性早熟风险。 表4 身高生长速度异常参考值 年龄 身高生长速度异常（厘米/年） 婴儿期 23 1-2岁 9 2-3岁 7 3-4岁 6 4岁-青春期前 5 表5 体重增长速度评价 体重增长速度 评价 超过平均速度 差 等于平均速度 中 低于平均速度 好 6.评价匀称度。根据儿童身高和体重百分位数水平，以及BMI值，评价儿童匀称度对身高的影响（表6）。 表6 儿童身体匀称度对身高的影响 匀称度 对身高的影响评价 身高水平=体重水平 匀称型身材。保持现有体重增长速度不再过速增长，3岁以上儿童每年体重增长1-2公斤，不超过2公斤，可以低于1公斤。 身高水平体重水平 或BMI 第50百分位数 粗壮型身材，骨龄易于提前于年龄，对身高生长不利，应控制体重增长速度，3岁以上儿童每年体重增长1公斤即可。 身高水平体重水平， 或BMI第50百分位数 苗条型身材，骨龄不易于提前生长，对身高生长有利，应继续保持。 BMI 第85百分位数 属于超重或肥胖，对身高生长不利，应控制体重增长速度，使体重增长速度低于身高生长速度。 7.根据儿童乳中切牙脱落年龄（6-7岁）、第一恒磨牙萌出年龄（6岁左右）等情况，推测骨龄与年龄的关系。若乳牙脱落或第一恒压萌出时间早于6岁，可能有骨龄早于年龄的情况。 8.拍摄左手骨X光片，评价儿童骨龄（建议采用RUS-CHN中华05国家行业标准《中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法》进行骨龄评价），骨龄评价应精确到小数点后一位。 评价骨龄的步骤 （1）掌指骨与腕骨发育是否同步。若不同步，需排除内分泌疾病； （2）第三指骨中节指骨骺和骨干是否等宽。若等宽，表明开始进入青春期； （3）第一掌骨内侧是否出现种籽骨。若出现，表明进入青春中期，女童一年左右将出现初潮。 （4）骨骺与骨干融合程度。若仅剩桡骨和尺骨存在成长板，身高增长潜能约为1-2厘米；若所有手骨成长板均已消失，身高增长几乎停止，可拍摄膝关节正位片核实。 （5）评价儿童骨龄，精确至小数点后一位。 （6）根据骨龄的身高水平，评价对应的成年身高水平。 （7）比较骨龄和年龄的关系，见表7。 （8）若有骨龄和身高监测值，评价骨龄的身高生长速度（身高增值（cm）/骨龄（岁））。 表7 骨龄和年龄的关系评价 骨龄和年龄的关系 评 价 骨龄大于年龄2岁 应排除性早熟。 骨龄小于年龄2岁 应排除生长激素缺乏或甲状腺素缺乏等疾病。 骨龄大于年龄1.3岁 早长型，身高生长潜能较小，需根据骨龄的身高进行评价。 骨龄小于年龄1.3岁