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老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗 山东省立医院 谭辉 定义 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体。在医院外发生的或在入院后潜伏期内发病的肺炎。 分类 根据患者的年龄和是否需要住院及ICU分为4种类型： （1）?? 年龄小于60岁，无伴随症状。 （2）?? 年龄大于60岁和（或）伴随症状。 （3）?? 需要住院，但不需要住ICU。 （4）?需要入住ICU，可见年龄是影响CAP预后的 一项重要的危险因素，在美国有人报告，90%的CAP患者的年龄超过65岁。 老年CAP的临床特点-1： 1. 发病率高，美国关于CAP资料：年龄愈大，CAP的发病率愈高。小于45岁，发病率为91/10万；45-65岁，277人/10万；大于65岁，1012人/10万。 2． 临床表现不典型：由于年龄和基础疾病的存在，25.4%老年CAP的临床症状不典型。年轻人肺炎常见症状和体征如咳嗽、咳痰、发热、胸疼等。在老年CAP中相对少见。常常表现为精神神经系统和消化系统症状和体征。 老年CAP的临床特点 -2 3. 住院时间长、花费大。在美国老年CAP平均住院时间为7.8天，每例老年CAP平均花费7166美元。 4. 合并慢性基础疾病多：需要住院的老年CAP患者中，60-91%合并有一种或多种基础疾病。 老年CAP的临床特点 -3 5.致病菌特点： （1）?? 肺炎链球菌是老年CAP的最重要的致病菌约合40-60%，最近有人指出年龄大于65岁者易于发生耐药的肺炎链球菌（DRSP）引起的感染。 （2）须入住ICU的CAP患者中，军团菌较为常见。 （3）病毒感染在高龄CAP患者中较多见。有人报告65-74岁CAP患者病毒感染约占6%，而大于75岁CAP患者中病毒感染所占比例高达13% 老年CAP的临床特点 -4 5.致病菌特点： （4）肺炎衣原体比肺炎支原体常见。有人询查发现17-44岁组中，肺炎支原体最常见，大于55岁组中肺炎衣原体最常见。 （5）混合感染最常见。老年CAP患者中往往同时有多种治病菌混合感染，其比例约占30%。 老年CAP的临床特点 -5 6. 预后差。CAP是导致老年人反复住院甚至死亡的常见原因，老年CAP的死亡率为14.3%，影响预后的因素包括入院时双侧肺部浸润影，尿素氮大于7mmol/l，无发热、呼吸频率大于等于30次/分. 老年CAP的诊断-1： 由于老年CAP患者缺乏典型的临床症状和体征，所以一方面应全面、细致地询问病史，认真周到地进行体检。另一方面应及时正确地选择必要的辅助检查来协助临床诊断。 老年CAP的诊断 -2 1.? 病史与体检：老年CAP由于临床表现多不典型，因此需要详细询问病史并认真做体检，不仅要询问有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状，还要询问有无消化系统和神经系统等症状。当老年人出现难以解释的神经系统功能紊乱或原发基础疾病发生原因不明的恶化，或者出现呼吸急促或心动过速时，均应想到CAP的可能。 老年CAP的诊断 -3 2.辅助检查：（1）?? 胸部X线：通常在胸部X线检查中发现肺部浸润影作为诊断肺炎的主要依据，经查在老年CAP早期伴有腹水、白细胞减少或患者COPO或肺大泡的老年CAP患者中，胸部X线异常往往不明显。胸部CT检查对于部分普通胸片检查结果阴性的老年CAP患者有诊断价值。 老年CAP的诊断 -4 2.辅助检查：（2）痰液检查：由于老年人取样较为困难，且痰液标本易于感染，痰涂片和痰培养对于一般的老年CAP的诊断价值有限，但对于需要住院或需要入住ICU的老年患者，痰液检查仍是必要的。 （3）血培养：除了需要住院的患者外，一般的老年CAP不必常规作此项检查。 老年CAP的诊断-5 3.老年CAP的临床诊断 （1）?? 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者的症状加重，并出现浓性痰，伴或不伴有胸疼。 （2）?? 发热。 （3）?? 肺实变体征和（或）湿罗音。 （4）?? 白细胞大于10X109 /L或小于4X109/L，伴或不伴有核左移。 （5）?? 胸部X线检查显示症状，斑块状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 老年CAP的诊断 -6 3.老年CAP的临床诊断 老年人具有上述1-4项中的一项加上第五项，如能排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞侵润症和肺血管炎等疾病后，可以作出老年CAP的诊断。 老年CAP的临床特点 -7 老年CAP的病原学诊断 （1）?? 病原学检测结果诊断意义的制定： 下列情况具有确定诊断意义：A 或胸液培养到病原菌B 纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度大于等于105cf