医学胸痛的诊断跟治疗.ppt

胸痛的诊断 彭小平 江西省高血压病研究所 　 南昌大学第一附属医院心内科 胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差异。胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。 胸痛发病机制 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏的感觉纤维 支配主动脉的感觉纤维 支配气管的迷走神经感觉纤维 支配支气管的迷走神经感觉纤维 隔神经 感觉纤维 其他 胸痛发病机制 放射痛或牵涉痛 病变内脏与分布体表的传入神经 进入脊髓同一节段，并在后角发生联系， 故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表 感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉， 如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还 可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧 面颊部。 胸痛病因分类: 炎性病变 血供失常 机械压迫、刺激和损伤 化学刺激 自主神经功能失调 邻近器官病变的反射或牵连 胸痛常见病因 胸痛常见病因 胸壁的病变 胸痛常见病因 胸腔脏器疾病 　(１)心血管系统疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心 脏神经官能征 　(２)呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌 　 胸痛常见病因 胸腔脏器疾病 (３)食管、胃疾病 　胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、“胡桃夹”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌 (４)肝胆疾病 (５)纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿 胸痛常见病因 其他原因 过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等 胸痛的危险分层 高危 　１、缺血性胸痛　　ＡＣＳ 　２、非心源性缺血性胸痛 　　　　主动脉夹层、肺栓塞、气胸 低危 　　 　　　 影响胸痛的因素 　　心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 影响胸痛的因素 　　心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 影响胸痛的因素 　　胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 　　胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解 影响胸痛的因素 　　胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾病的胸痛硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效 影响胸痛的因素 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 影响胸痛的因素 　　 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解 各种胸痛的伴随症状 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 常见心源性胸痛临床表现 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 主动脉夹层 是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变 ! 主动脉夹层动脉瘤 主动脉夹层 临床表现: 心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主要症状 急性期约1/3休克表现 夹层影响各器官的表现 体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解 非心源性胸痛 肺栓塞 实质性肺疾病 胃、食管源性疾病 胆囊疾病 骨骼及肌肉疾病 外伤 各类抑郁症及精神疾病 非心源性胸痛　　肺栓塞 肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高 其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥 体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭 辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT、肺通气/灌注(V/Q ) 显像等 非心源性胸痛　胃食管源性疾病　 　胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： １、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤 ２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛 　　胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效 非心源性胸痛　食管源性疾病　 食管动力障碍性疾病： １、弥漫性食管痉