医学医院感染管理检查标准.doc

PAGE PAGE 6 医院感染管理（评价）督导检查记录 被检查单位： （适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院） 检查内容 检查方法 检查结果 备注 一、组织管理 组织机构健全 ①成立医院感染管理委员会 ②设置医院感染管理科 ③配备有专(兼职)人员 ④各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责 查看院发文件和科室设置。 ②（挂靠科室查看文件依据） ①是（ ）否（ ） ②独立（ ）挂靠（ ）无（ ） ③专职（ ）兼职（ ）无（ ） ④管理小组 有（ ）无（ ） ①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。 年有工作计划、总结 查看计划、总结 计划：有（ ）无（ ） 总结：有（ ）无（ ） 3、有医院感染管理专题会议（一月一次） 查看会议记录 专题会议记录（ ）次 4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核 查看医疗质量考核细则、考核记录 考核细则：有（ ）无（ ） 考核记录：有（ ）无（ ） 二、制度建设 建立健全各项制度，编印成册，人手一册。 ①医院感染管理制度 ②医院感染监测制度 ③重点科室消毒隔离制度 ④医院感染教育制度 ⑤医院感染爆发报告制度 ⑥抗感染药物管理制度 ⑦一次性医疗器具及消毒药械管理制度 ⑧医疗废物管理制度 ⑨职业暴露防护制度 ⑩医院感染突发事件应急预案 查看发给职工编印成册的制度， ①有（ ）无（ ） ②有（ ）无（ ） ③有（ ）无（ ） ④有（ ）无（ ） ⑤有（ ）无（ ） ⑥有（ ）无（ ） ⑦有（ ）无（ ） ⑧有（ ）无（ ） ⑨有（ ）无（ ） ⑩有（ ）无（ ） 编印成册是（ ）否（ ） 一人一册是（ ）否（ ） 三、培训与考试 1、有当年医院感染管理知识培训计划 查看当年计划 有（ ）无（ ） 2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业岗位培训证书”参加继续医学教育年15学时 查看培训证、学分证 培训证有（ ）无（ ） 学分证有（ ）无（ ） 学时：（ ）小时 3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少于3学时 查资料、记录， 资料有（ ）无（ ） 记录有（ ）无（ ） 学时：（ ）小时 4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育培训时间不少于6学时 查资料、记录， 资料有（ ）无（ ） 记录有（ ）无（ ） 学时：（ ）小时 5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上。 现场抽考医、护、技各1人和分管院长、医务科长、护理部主任。 抽考（ ）人，合格（ ）人 6、严格执行无菌技术操着、消毒隔离制度、手卫生规范 现场抽考医、护、技各2人 抽考（ ）人，合格（ ）人 四、医院感染监测 医院感染病例监测： ①开展前瞻性监测 ②医院感染发病率：卫生院＜7%、区级＜8% ③开展漏报率调查，样本量不少于监测病例10%，漏报率＜20% ④每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结 查看资料 ①是（ ）否（ ） ②是（ ）否（ ） ③是（ ）否（ ） ④是（ ）否（ ） 2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展1-2项目标性监测或专题研究 查看目标检测资料或研究资料 是（ ）否（ ） 环境卫生学监测：对重点部门每月进行一 次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等）。 其他科室，每季度开展一次。 查看监测资料 重点科室（ ）数 空气监测（ ）次 物表监测（ ）次 手监测（ ）次 其他科室（ ）数 空气监测（ ）次 物表监测（ ）次 手监测（ ）次 消毒灭菌效果监测： 压力蒸汽灭菌、环氧乙炔气体灭菌： 每锅进行工艺监测 每包进行化学监测 每月进行生物监测 无菌物品、灭菌剂每月监测一次 灭菌剂浓度每周监测一次 ③消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一次，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次 查看资料 压力蒸汽灭菌（ ） 环氧乙炔气体灭菌（ ） ①每锅进行工艺监测 是（ ）否（ ） 每包进行化学监测 是（ ）否（ ） 每月进行生物监测 是（ ）否（ ） ②无菌物品 是（ ）否（ ） 灭菌剂 是（ ）否（ ） 消毒物品 是（ ）否（ ） 使用中的消毒剂 是（ ）否（ ） 氯、溴消毒剂浓度 是（ ）否（ ） 医院无条件开展检测的可委托林区疾病控制中心监测 紫外线灯照射强度监测每半年一次 查看记录 强度监测 是（ ）否（ ） 6、灭菌合格率100% 查看资料 合格率 （ ）% 五、重