医学医院感染管理质量手册.doc

PAGE PAGE 1 +++++医院 感染管理质量手册 （ 二0一四年度） ? ? ? 科室 《医院感染管理质量手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理质量手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 《医院感染管理质量手册》内容包括：临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。 具体要求如下： 1．本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2．本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。 3．院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 4．如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5．本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。 目 录 临床科室医院感染管理小组职责………………………………………………………………4 医院感染管理监控医师职责………………………………………………………………………4 医院感染管理监控护士职责………………………………………………………………5 医务人员在医院感染管理中的职责………………………………………………………………6 本科室医院感染管理小组成员………………………………………………………………6 本科室风险因素评估…………………………………………………………………………7 科室医院感染管理小组年度工作计划……………………………………………………………8 一季度医院感染管理小组活动记录…………………………………………………………9 一季度医院感染管理知识培训记录…………………………………………………………10 1月份医院感染管理质量持续改进记录…………………………………………………11 2月份医院感染管理质量持续改进记录…………………………………………………12 3月份医院感染管理质量持续改进记录………………………………………………………13 一季度医院感染病例登记表……………………………………………………………14 一季度监测登记表……………………………………………………………………15 一季度抗菌药物使用登记表………………………………………………………………16 一季度消毒设备检测记录…………………………………………………………………17 一季度职业暴露登记表…………………………………………………………………18 一季度手卫生管理质量持续改进小结……………………………………………………… 一季度医院感染管理质量持续改进小结…………………………………………………… 二季度医院感染管理小组活动记录…………………………………………………………19 二季度医院感染管理知识培训记录……………………………………………………………20 4月份医院感染管理质量持续改进记录……………………………………………………21 5月份医院感染管理质量持续改进记录……………………………………………………22 6月份医院感染管理质量持续改进记录………………………………………………………23 二季度医院感染病例登记表………………………………………………………………24 二季度监测登记表………………………………………………………………………25 二季度抗菌药物使用登记表………………………………………………………………26 二季度消毒设备检测记录………………………………………………………………27 二季度职业暴露登记表……………………………………………………………………28 二季度手卫生管理质量持续改进小结…………………………………………………………… 二季度医院感染管理质量持续改进小结……………………………………………………… 三季度医院感染管理小组活动记录…………………………………………………………29 三季度医院感染管理知识培训记录…………………………………………………………30 7月份医院感染管理质量持续改进记录……………………………………………………31 8月份医院感染管理质量持续改进记录…………………………………………………32 9月份医院感染管理质量持续改进记录…………………………………