医学糖尿病个案整体护理.docx

个案整体护理 上海思博职业技术学院 护理0901 钱佳丽 基本资料： 科室：西内一 床号：628 门诊号 住院号：0273016 姓名：沈伯泉 性别：男 年龄：80岁 民族：汉族 婚姻：已婚 入院诊断：中医：消渴 西医：2型糖尿病 入院时间： 2011.10.12 10:00 入院时令：秋 发病节气：寒露后 入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等） 入院原因：发现血糖上升10余年，控制欠佳半年 现病史： 患者于10余年发现血糖上升，诊断为2型糖尿病，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，先后在多家医院就诊，更换多种口服药物，目前口服诺和龙每日一次，每次一粒，二甲双胍缓释片0、85每日两次，血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊查空腹指末血糖17.0mol/l，门诊拟“1型糖尿病”收入院，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。拟诊“2型糖尿病”收入院。 患者半年来，胃纳夜眠可，排尿多，排便可，体重减轻3~4公斤。 既往史：否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，多年前有阑尾切除手术，否认输血史，否认食物药物过敏史，承认有血吸虫病疫区接触史。 个人史：生于本地，否认烟酒嗜好。 婚育月经史：已婚已育。 家族史：否认家族性遗传性疾病。 体格检查：体温：36.2 °C 脉搏：75次/分 呼吸：18次/分 血压：110/70mmHg 神清，气平，面容萎黄，精神稍软，双侧颈静脉无充盈；双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心界稍向左扩大，心率70次/分，律齐，心音清，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。 辅助：空腹指末血糖17.0mmol/l 初步诊断：2型糖尿病 疾病认识： 概念： 糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现，以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外，尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制：与遗传、自身免疫反应及环境因素有关，遗传因素是基础，环境因素是诱因，免疫损伤是结果。环境因素包括：病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩，其中病毒感染是重要的环境因素之一。 分类及临床表现： 糖尿病临床上主要分为四大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。 ①1型糖尿病可有反复病毒感染史，多为青少年和儿童，发病较急，三多一少（即多饮多尿多食、体重下降）症群明显，易发生酮症酸中毒； ②2型糖尿病占绝大部分，病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用，主要见于老年人和成人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。 常见并发症： 急性并发症： ①糖尿病酮症酸中毒，常见诱因为急性感染，其他因素有胰岛素不当减量或突然中断等；主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛。烦躁等。 ②高渗性非酮症谈糖尿病昏迷。 慢性并发症：①糖尿病性大血管病变（心脑血管病变为糖尿病最严重和突出的病变，是2型糖尿病的主要死因）。 ②糖尿病性微血管病变（糖尿病性肾病是1型糖尿病的主要死因；糖尿病性神经病变，以周围震惊病变最常见；糖尿病性视网膜病变，为最常见的微血管病变；糖尿病性皮肤病变）。 ③感染及糖尿病足等。 辅助检查： ①尿糖阳性是糖尿病诊断的重要线索和参考依据。 ②血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，也是评价疗效的主要指标。空腹血糖大于等于7.0mmol/l或随机血糖大于等于11.1mmol/l，可诊断为糖尿病。 ③对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作OGTT。 ④自身抗体测定有助于区分糖尿病类型。 治疗要点： 糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖减到正常或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童的生长发育，延长寿命，降低病死率。 诊断依据： 患者于10余年发现血糖上升，长期服用口服药治疗，近半年来，血糖控制欠佳，出现多尿，口干症状，体重减轻，检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右，患者病程中否认意识不清，深大呼吸，否认肢体麻木，近期有视力模糊。查体：未