医学糖尿病心肌病的研究进展.pdf

中国循环杂志 2015 年 1 月 第 30 卷 第 1 期（总第 199 期）Chinese Circulation Journal，January，2015，Vol. 30 No.1（Serial No.199） 87 综述 糖尿病心肌病的研究进展 冯新星综述， 陈燕燕审校 摘要 糖尿病患病人数急剧增加是目前心血管疾病发病率居高不下的重要原因之一。糖尿病心肌病被认为是一种 由糖尿病引起的心肌结构和功能的改变，同时不伴有冠状动脉粥样硬化病变及高血压。目前的研究表明，细胞和 分子机制以及代谢紊乱等多因素参与了糖尿病心肌病的形成。本文讨论了糖尿病心肌病发病机制以及治疗和预防 策略的新进展。 关键词 糖尿病；心肌病；发病机制；治疗 1 糖尿病心肌病的定义及基本特征 肌细胞损伤的级联反应。这其中包括糖基化终末产物的产生 随着社会的发展，目前心血管疾病已经成为发展中国家 增加，以及己糖胺通路和多元醇通路的激活、蛋白激酶（PKC） 及发达国家共同面对的巨大问题。在发展中国家，心血管疾 的产生增加。高血糖引起的 ROS、PARP、糖基化终末产物、 病发病率仍在持续攀升，多种因素参予其中 [1] 。需要格外关 醛糖还原酶产生增加均可以诱发细胞凋亡。高血糖还可以通过 注的是糖尿病患病人数急剧增加可能是造成心血管疾病发病 翻译后途径影响心肌的结构和功能。如高血糖可以引起细胞外 率居高不下的一个很重要的原因。据统计目前全球糖尿病患 基质的结构改变，以及 Ryanodine 受体和肌浆网钙泵 ATP 的表 者有 18 亿，相比 2000 年翻了一倍，预测 2025 年全球糖尿病 达和功能的改变，从而使心肌的舒张和收缩功能受损 [7] 。 患者将会增加到 30 亿 [2] 。糖尿病很早就被认识到是心力衰竭 脂毒性作用对心肌的影响：糖尿病患者中肝细胞脂肪合 的重要危险因素，Framingham 心脏研究中发现在同龄男性糖 成的增加和脂肪细胞脂肪分解的增加使循环中脂肪酸和甘油 尿病患者发生心力衰竭的风险是非糖尿病患者的 2 倍，而同 三酯的水平增加。胰岛素可以介导脂肪酸进入到心肌细胞。 龄女性糖尿病患者发生心力衰竭的风险是非糖尿病患者的 5 高胰岛素血症和高脂血症可以使脂肪酸进入心肌细胞增多， 倍 [3] 。糖尿病心肌病是在 1972 年由 Rubler 等 [4] 首先提出的， 当超过细胞的脂肪酸氧化能力后，就会产生脂毒性 [8] 。包括 当时他们对糖尿病肾小球硬化症的 4 例心力衰竭患者尸解， 以下三个机制：① ROS 产生增加：氧化的脂肪酸水平增加可 发现这些患者除糖尿病外无其他明确引起心力衰竭的原因， 增加线粒体的膜电位，从而 ROS 的产生增加。②神经酰胺的 从而提出了糖尿病心肌病的概念。目前被人们所接受的糖尿 产生增加：神经酰胺是一种鞘磷脂，可以通过对线粒体呼吸 病心肌病的定义为有明确糖尿病病史，同时有明确的心肌结 链的抑制来诱发心肌细胞的凋亡。③对心肌收缩功能的影响： 构和功能改变，排除缺血性疾病、高血压及其他可能引起心 心肌细胞内脂肪酸水平增加可以引起钾通道的开放，从而引 肌病变的疾病 [5] 。糖尿病心肌病患者病理学尸检显示其病理 起动作电位时间的缩短和 L 型钙通道的开放，最终影响到肌 特征为：心肌细胞肥大、间质纤维化和 PAS 阳性的物质浸润， 浆网钙泵钙的储存，损害了心肌的收缩功能。 冠状小动脉基底膜增厚，心肌内可见微血管病变 [6] 。糖尿病 过多的脂肪酸的摄取和代谢，不仅引起脂肪酸中间代谢 心肌病结构改变的特征为：接近正常的左心室舒张末期容积； 物的集聚，使需氧量增加和线粒体解偶联，而且造成了 ROS 左心室重量及室壁厚度增加；心肌肥厚及纤维化；心肌细胞脂 产生增多，ATP 的合成减少，线粒体功能障碍，凋亡增加。 肪沉积。功能改变特征为：舒张功能受损而收缩功能受损不 这些机制共同参与了糖尿病心肌病的形成。 明显，心室壁弹性减弱。 高胰岛素血