门诊药房调剂差错原因分析及减少药师原因所引起差错感悟.pptVIP

药房工作差错分析及防范 药剂科 2015年6月3日 药房工作差错分析及防范 住院药房发药作为医疗服务的重要中间环节，门诊药房发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量（yskdh、z，ycy，hbr），保证用药安全，展现药房和医院形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影响极为重要。病人用药差错（可能发生不同的工作环节—开方、调剂、护士或陪护家属取药送药、病人用药等）已成为引起医疗纠纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结，进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具有现实意义，也是迫切需要做好的。 药房发生差错主要包括： 品种差错、 规格差错、 数量差错、 医嘱差错未审出更改 四查十对 误发他人药品发fc、nc、 标签用法书写错误drxh、 头ldjnkl 用药指导错误不bd、bhzd不合理处方未发现专zyzs、nl？ 发出过期变质药品、 效期内不能用完的药品发与病人等等慢mxb、长clc。 差错发生的原因是多方面 1、医师处方错误、药师未审核出来未及时纠正； 2、药师专业知识和经验不足、工作不细致，精力不集中（业务能力，敬业精神，工作态度、责任心；有统计差错发生有人员概率性）； 3、药师调配药品错误：包括药品品种错误（头孢拉定颗粒—氨酚黄那敏颗粒，阿奇霉素糖浆—布洛芬口服液)，同药品不同剂型或不同规格错误(硫酸吗啡缓释片10mg和60mg），稍不认真就可能出错； 4、包装相似药品出差错（胰岛素类制剂具有代表性，皮罗卡品—阿品，）；有可能，不是必然，有医院更多。听音相似药品出差错（地巴唑无慎用禁忌—他巴唑，抗甲状腺药，孕妇慎；阿糖腺苷—阿糖胞苷，利托君、保胎—利可君、生白细胞血小板，长春西汀—长春新碱） 差错发生的原因是多方面 5、数量差错（发出去的药门诊病人回头找的，科室护士回来要的现象时不时都有发生。漏拿：有些该拿的药在后面药架放，习惯放在最后拿而先拿近距离的，留下漏发的隐患。二人拿一，一人拿多，看错行、看错数，粗心、聊天打电话、认识不足，小差错没啥了不起，依赖护士等核对）； 6、发出过期药品，将过期药品混放（藏匿）到药房药品中。 （虽少见，可一旦出现性质不一样，处理麻烦。脂肪乳、头孢呋辛、药监口服零药。养护检查工作根本没有做，或不到位）； 7、错发患者，张冠李戴（或发药时喊病人名字不清楚，话筒，或药房内环境吵杂，过于吵闹，患者窗口外品头论足，抱怨不耐烦，病人糊里糊涂接药就走）都会导致错药发生。 差错发生的原因是多方面 8、打印机故障引起打印字体模糊不清；收费室录入错误。 9、相似药品放在相近处（门诊冰箱内重组人促红细胞生成素和重组人粒细胞刺激粒子针。或变换药品位置其他人不知道，后来的粗心不看仍按原位置拿药出现错误。） 10、场地及药架限制，药品摆放过密、重叠、混肴（或退药收回后乱放，其他人再取药未发现导致错误。脂肪乳、头孢呋辛、中成药。或其他人调配后未放回原位被混放在其他药盒内，其他人发药时仅凭位置发药，没有逐支检查，造成错发药）。 11、有时出现烦恼情绪（夜班忙，值班忙，处方零碎太多，发牢骚，不能集中精力静心的调配处方，也曾经出现）。 12、在单独值班时发药无人核对，或交接班时松懈，值夜班时迷迷糊糊，意识不清醒状态下发药。 差错发生的原因是多方面 13、身体原因：包括生病，疲劳（高血压，失眠等，休息不好，上网聊天，上班不在状态，甚至白天上班有一点空时间也要低头再手机上网，注意力没有投入到工作中）。 14、工作强度大，连续时间长，取药高峰期病人排队、扎堆，引起急躁愤怒情绪，倦怠厌烦情绪，还有将个人、家庭、生活中的不愉快心情带到工作中等等。也容易引起差错发生。 差错发生的原因是多方面 15、忙中出错：按照医院管理年的标准要求：缩短取药等候时间，等候时间＜8 min，要求将药品的服用方法及注意事项详细告知患者，杜绝生、冷、硬、推、顶现象。 目前状况：门诊药房每天处方600--700张左右，交易额平均6万多元，稍有不慎既可能“忙中出错”。 差错发生的原因举例-----药品的原因药名相似 甘精胰岛素针（特冲）(进口） 3ml:300IU 重组赖脯胰岛素优泌乐25 3ml/300TU 胰岛素注射液