医学外科围手术期病人常见护理诊断.doc

外科围手术期病人常见护理诊断（问题）及护理措施 常见护理诊断（问题）：（1）焦虑。（2）活动无耐力。（3）疼痛。（4）低效型呼吸型态。(5)营养失调--低于机体需要。（6）潜在并发症--术后休克。(7)潜在并发症--术后尿潴留。（8）知识缺乏--疾病与手术相关的知识。 焦虑 （1）相关因素：?麻醉。?对手术的目的、程序不了解。?对手术结果的担忧④环境的改变。 期望目标：?病人能说出引起焦虑的原因及表现。?焦虑的症状和体征减轻或消失。?病人能运用有效的应付焦虑的技巧。 护理措施： 1）给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士，使病人尽快熟悉环境。 2）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 3）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因。 4）耐心向病人解释手术的必要性，术前处置程序及意义，提供病人期望了解的信息。 5)介绍病人结识同类手术的康复病人，通过“现身说法”，减轻病人焦虑。 6）若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 7）必要时遵医嘱给予镇静剂。 8）指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为：?深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸?渐进性放松：病人取坐位或半卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒，而后放松5秒，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。 活动无耐力 相关因素：?手术。?长期卧床。?营养不良。④虚弱。 期望目标：?病人活动耐力逐渐增强。?病人活动无耐力表现症状减轻或消失。 护理措施： 1）评估病人日常活动方式、活动程序。 2）与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。 3）教会病人对活动反应的自我监测。?测量休息时的脉搏。?在活动后和活动中即刻测量脉搏。?活动后3min测脉率。④出现下列情况，应停止活动并报告医护人员：活动中脉搏减弱；脉搏每分钟112次及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 4）把用物放在病人伸手可及之处。 5）维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。 6）鼓励早期下床活动。 疼痛 相关因素：?组织受损、受压、缺血、痉挛。?不适当的体位及活动。?伤口感染。 期望目标：?病人主诉疼痛减轻。?病人疼痛体征减轻或消失。?病人生命体征在正常范围内。④病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 护理措施： 1）评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。 2）评估非语言性疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3）在疼痛过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单易懂。 4）鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 5）安置病人与能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 6）鼓励病人提出止痛要求。 7）遵医嘱给予抗生素。 8）遵医嘱使用止痛剂，如派替啶、吗啡，并密切观察其副作用。 9）指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑”中的相关内容）。 低效性呼吸型态 （1）相关因素：?吸入麻醉致肺不张。?呼吸道分泌物 ?伤口疼痛，不能有效咳嗽。 （2）期望目标；1.病人保持呼吸道通畅。2.病人呼吸模式正常。3.病人动脉血气分析值在正常范围。4.病人肺部听诊呼吸正常。 （3）护理措施； 1）抬高床头30°，病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 2）每4h监测一次呼吸频率、深度，并做好记录。 3）每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 4）病情许可时，鼓励病人早期下床活动。 5）给予病人翻身、拍背，每2h做一次，以利痰液咯出。 6）若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。 7）指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。 8）痰液黏稠者，给予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 9）防止病人受凉、感冒，特别是在晨间护理时，要注意保暖和避免对流风。 10）监测动脉血气分析改变。 5.营养失调——低于机体需要量 （1)相关因素；1.对营养成分结构认识不足。2.进食困难.3.禁食4.呕吐5.基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。 （2）期望目标；1.病人能讲述合理的饮食结构。2.病人的血浆白蛋白、血红蛋白水平正常。3.病人体重上升或在正