医学围术期多模式镇痛新理念.ppt

术后疼痛控制现状 在美国77%患者经历术后疼痛； 80%的患者为中-重度疼痛； 超过50%的患者报告术后镇痛不足； Lovich-Sapola J1, Smith CE1, Brandt CP.Postoperative pain control[J].Surg Clin North Am,2015,95(2):301-318 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制调节神经系统的反应性 组织损伤使损伤细胞释放炎症介质，如H+，K+，组胺，缓激肽，5-HT，ATP和NO等； 炎症介质直接激活外周伤害性感受器，并导致自发性疼痛； 炎症介质或物质作用外周神经末梢，使高阈值伤害感受器初级感觉神经元传导的敏感性增加； 外周敏化 组织损伤后，伤害性刺激经Aδ纤维和C纤维传入，并释放谷氨酸、P物质、神经生长因子、降钙素基因相关肽等神经递质或调质； 作用于相关受体，AMPA、神经激肽(NK)1受体、阿片受体、α肾上腺素能受体、GABA受体、NMDA和非NMDA受体、5-羟色胺受体、腺苷受体等，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高 中枢敏化 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害 刺激强度 异常痛敏 刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应 × 痛觉过敏 0.9 9.2 疼 痛 强 度 10 6 8 4 2 0 外周敏感化和中枢敏感化促使了术后痛觉过敏状态的形成 万琴,薛庆,于布为.慢性术后疼痛的机制和围术期防治[J].中国疼痛医学杂志, 2018, 24 (5):367-372 Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J]. Plast Reconstr Surg,2014,134(4):85-93 抑制超敏，才能根本镇痛！ 围术期镇痛新理念 超前镇痛定义是指切皮或组织损伤之前给予干预措施、防止中枢或外周敏感, 减轻术后疼痛强度。 覆盖术前、术中、术后，采取有效的镇痛手段，防止外周或中枢敏化，减轻术后疼痛。强调治疗持续的时间和镇痛治疗的强度，是超前镇痛的扩展和延伸。 超前镇痛 （Preemptive Analgesia） 预防性镇痛 （Preventive Analgesia） Rosero EB, Joshi GP.Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014, 134(4):85-93 Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. 多模式镇痛： 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。 1989年，丹麦Hvidovre大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。 成人术后疼痛处理专家共识. 2017. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia[J]. Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95. 镇痛药物的联合应用 阿片类药物 NSAIDs 曲马多 局部 麻醉药 Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. 激动阿片受体 激动阿片受体 抑制5-HT/NE再摄取 抑制COX酶 阻断膜Na+电压门控通道 多模式镇痛 多模式镇痛是通过联合应用能减弱中枢系统疼痛信号的阿片类药物和区域阻滞及主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目的的NSAIDs来实现的。 镇痛药物的联合应用 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0 g，在大手术可节俭阿片类药20-40%； 阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20-50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。 对乙酰氨基酚和NSAIDs联合：两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用； 阿片类(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）与局麻药联合用于PCEA； 氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴喷丁、普瑞巴林、可乐定、右美托咪定等