医学心力衰竭药物治疗的新进展.pdf

中国循环杂志 2016 年 2 月 第 31 卷 第 2 期（总第 212 期）Chinese Circulation Journal，February，2016，Vol. 31 No.2（Serial No.212） 105 述评 心力衰竭药物治疗的新进展 张健 , 王运红 摘要 随着对心力衰竭病理和病理生理机制的深入认识， 射血分数降低心力衰竭的药物治疗取得了长足的进步，治疗重 点由改善血液动力学异常，转变为纠正神经体液机制的异常激活，延缓和逆转心室重构的策略。然而，针对射血分数 正常的心力衰竭目前尚未获得有效治疗药物的充分证据。近几年，一些临床研究取得了良好的结果。以下就心力衰竭 指南和治疗心力衰竭相关药物的进展做一述评。 关键词 评论；心力衰竭；药物疗法 心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的严重阶段，致死、致残率高，医疗花费高，也是 65 岁以上患者 住院的最常见原因，目前患病率及住院率不断上升，已成为全球重大的公共卫生问题之一。 根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰可分为 LVEF 降低心衰（HFrEF）和 LVEF 保留的心衰（HFpEF）。 随着对心衰病理生理机制的深入认识， HFrEF 的药物治疗已经取得了显著进步，治疗重点为纠正神经体液机 制的异常激活，延缓和逆转心室重构，以期不仅取得纠正血液动力学改善症状的效果，同时取得改善生物学 预后的目的。然而，对 HFrEF 仍未获得有充分证据的有效治疗药物。 1 药物治疗方法新进展 2014 年中国心衰诊断和治疗指南：（1）对血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)/β 受体阻滞剂的使用原则做了修订，提出了“尽早使用”和“尽早联合使用”的理念。即①若患者原来 正在服用这两种药，即便当时有心衰加重失代偿情况，如果没有血压过低和心率过慢等禁忌证，可以继续使 用；②如果过去没有使用，而且没有以上禁忌证，可以和利尿剂同时合用，而不必等到“干体重”后再加用。 ③将醛固酮受体拮抗剂的适用范畴扩大到了纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级以上，且有症状的心衰。④将“金 三角”（联用 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂）推荐为慢性 HFrEF 药物治疗的基本方案 [1]。（2） 提出了药物治疗路径图，为药物治疗提供了一个清晰可行、循序渐进的治疗方法 [1]。（3） 对中药在心衰中的 治疗作用也提出了相关的建议，部分中药在以替代终点为目标的研究中也取得了良好的效果。（4）对于改善 心肌代谢的药物也做了部分肯定的描述。（5）在心衰起搏治疗的程序上也做了一些规定，对于一个未经过标 准治疗和管理的心衰患者，尽管已经符合心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT/D）电生理标准， [1] 应该先经过 3~6 个月的规范药物治疗，之后根据对药物治疗的反应，进一步评估后再开始起搏治疗 。 2 HFrEF 的新的治疗药物 近期几个治疗 HFrEF 的新药临床研究取得了振奋人心的结果。以下对此进行简要介绍。 2.1 血管加压素 V2 受体拮抗剂 口服新药血管加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦通过拮抗血管加压素，抑制肾脏集合管对水的重吸收。适用于存 在液体潴留且对传统利尿剂效果不佳和（或）合并低钠血症的心衰患者。特点是排除体内自由水为主，而不增加钠 的排出。相关临床试验显示托伐普坦治疗心衰具有较好的安全性和有效性。与袢利尿剂合用有协同作用，而发生高 钠血症的概率很低，同时不恶化肾功能。EVEREST 研究显示长期使用托伐普坦改善心衰患者的低钠血症，能更好 [2] 的控制容量和改善症状，但未能降低心衰患者的病死率，亚组分析显示可降低低钠血症组 180 天死亡率 。 2.2 双效血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂 双效血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂是目前治疗心衰最具前景的药物。该药在体内分解为缬沙坦和 脑啡肽酶抑制剂 Sacubitril，缬沙坦作用于肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），减少心肌纤维化和重构； 作者单位：100037 北京市，中国医学