医学心衰中血管活性药物新进展.ppt

正性肌力药的作用 就像一个小鞭子，不得已而用之 慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。 用的快，撤得快。 掌握好适应症。 做好监护：发现心律失常及时处理。 就会有较好的临床效果 血管扩张药 BNP的产生 Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽） 26-氨基信号序列 Pro-BNP1-108（脑利钠肽原） NT-proBNP1-76 BNP77-108 室壁张力增加↑ 有生理活性 无生理活性 * 脑利钠肽（BNP）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。 心功能不全与BNP 病理状态下： BNP爆发式合成，迅速被诱导表达，外周清除受体下调； 心脏泵血功能下降，缩血管神经激素系统激活，心室充盈压升高，进一步刺激心肌细胞合成释放BNP； BNP可与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，制衡过度应激反应，保护心脏。 缩血管-抗利钠 系统 扩血管-利尿钠 系统 BNP 利钠肽 去甲肾上腺素 心功能代偿期 心力衰竭失代偿期-BNP相对/绝对不足 病理状态下： BNP分泌虽被上调，但与机体过度应激反应相比，仍然存在严重的绝对或相对不足，难以代偿急剧恶化的血流动力学状态； 心衰状态下，SNS/RAAS过度激活与钠尿肽系统相对或绝对减弱，两大系统的失衡程度与心衰程度正相关。 BNP 利钠肽 缩血管-抗利钠 系统 扩血管-利尿钠 系统 心功能失代偿 血管紧张素 II 醛固酮 内皮素 加压素 去甲肾上腺素 迅速纠正血流动力学紊乱 利尿排钠而不影响K+及Scr清除率 抑制神经-内分泌系统（RAAS及SNS等）的过度激活 天然抗心脏重塑 重组人利钠肽的四大药理作用 资料来源： Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059. 体循环 冠脉循环 肺循环 0 5 10 15 20 25 循环阻力降低比例（％） 25.0 23.0 6.0 (n=10) rhBNP：选择性血管扩张 rhBNP可显著降低肺循环阻力、冠状动脉循环阻力，但对体循环阻力的影响相对较少。 重组人BNP 新指南：推荐用于急性心衰的治疗（Ⅱa类， B级） 主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。 与利尿剂合用可增加肾血流量，改善利尿效果和肾功能，提高肾灌注(IIb类 ，B)。 心衰药物治疗的革命 Paradigm Shifts in Heart-Failure Therapy-A Timeline 谢 谢 * 《急性心力衰竭现状和预后评估的临床证据》 我国HF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率却占40％，其中59％的HF患者死于急性心力衰竭(AHF)。 美国急诊医师学会（ACEP）2007与欧洲心脏病学会（ESC）2008指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。 这为急性心衰的治疗指明了方向——首先需要改善症状！ * 急性心衰时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。 我们需要采取的措施为：首先让患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；然后，除了让患者尽快吸氧；使用吗啡；快速利尿；使用血管扩张剂之外，还需尽快使用正性肌力药物。 正性肌力药物和利尿剂是治疗心力衰竭的传统用药。在强调充分应用ACEI和β受体阻滞剂的基础上，合理应用正性肌力药物，对控制心力衰竭的症状和体征，降低住院率有重要的作用。 传统的正性肌力药物有强心苷类和非强心苷类。强心苷类主要指洋地黄类（洋地黄毒苷、地高辛等）；而非强心苷类，主要包括拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）。 * 洋地黄：抑制心肌细胞膜 钠-钾-ATP酶，使心肌细胞内钠离子的水平升高，而促进钠、钙离子交换，细胞内钙的水平随之升高，而有正性肌力作用。多巴类：主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。 对心肌有正性肌力和较弱的正性频率作用，能激活腺苷环化酶，使ATP转化为c-AMP，促进钙离子进入心脏细胞膜， 从而增强心肌收缩力，增加心排血量，降低肺毛细血管楔压 磷酸二酯酶抑制剂：本品正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加 * * 此图为心肌收缩机制动态示意图. * * * 悦文ESC急性心衰指南建议推荐等级最高正性肌力药物；在2005和2008年两次会议上推荐使