医学妊娠期心律失常患者的用药选择.ppt

妊娠期心律失常患者的用药选择 山西省心血管病医院 急诊科 刘三荣 2015.09 妊娠期心律失常在临床较为常见，心律失常和抗心律失常的药物治疗均可能对胎儿产生一定影响，故妊娠期抗心律失常治疗有其特殊性和重要性。 1 正常妊娠时心脏及循环生理改变 　　在正常妊娠期由于胎儿的发育,子宫- 胎盘逐渐长大,母体对氧的需求和血液供应量亦大大增加,因而血浆容量增加可达40%～50% ,红细胞增加为15%～20%。相比之下,红细胞计数、血细胞比容及血红蛋白含量均有所下降,形成稀释性贫血。肾脏血流量增加约30% ,肾小球滤过率增加约50% ,妊娠足月时子宫的血流量可达500 mL/ min。心肌收缩力增加,由于胎盘动静脉短路,总外周血管阻力降低,下腔静脉受阻,右心压力增加。心排出量随妊娠明显增加，妊娠第5～6个月时,心排出量增加约8%，妊娠第7～8个月时增加14%，足月时增加约30%。 2 妊娠期药代动力学变化 　由于妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少,妊娠肝脏酶系活性增加,使药物肝脏首次关卡效应增加,药物生物利用度减少。因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度相对减少；因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加,清除也加快。同时清除加快尚与下列因素有关: ①肝酶活性增加; ②胎肝参与药物代谢; ③肝脏中孕酮活性的增加,可加强部分药物的清除; ④肾血流量增加,使经肾脏排泄增加; ⑤哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。 3. 妊娠期抗心律失常药物安全性评价 药物是否有致畸作用？ 药物对生长发育是否有影响？ 这些问题是我们在该时期用药最为关心的的。先天性畸形通常在妊娠前 3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周（末次月经后10周）致畸的危险性最大。因此，在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。在妊娠中3 个月和后3 个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须注意其安全性，仔细评价风险/ 效益比，并给予迅速有效的最低剂量。 美国食品和药品管理局(FDA) 按照药物对胎儿的影响将所有药物分为 5 类: A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），即对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害； B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，即对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害； C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实，即仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予； D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时)； X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女。妊娠期前3个月以不用C、D、X级药物为好; 确需用药时, 可选用A、B级药物。目前抗心律失常药物大多属于B 类和C 类。 4.1 I类抗心律失常药物 4.1.1 Ⅰa类药物 奎尼丁是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物，FDA 分类属 C 类 治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT 间期延长等，无致畸作用。 普鲁卡因胺，FDA 分类为 C 类，短程治疗耐受良好，长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生率高，故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。 4.1.2 Ⅰb类药物 利多卡因，FDA 分类为 C 类，治疗浓度对胎儿无致畸作用。动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱碱性药物,利多卡因可能在酸性环境中更易通过胎盘,而且酸中毒可增加利多卡因的非结合部分,进而促进胎儿收集。因此,对有胎儿酸中毒的胎儿窘迫病例应慎用,因为有血药溶度升高及中毒可能。同时利多卡因主要经肝脏代谢,孕妇由于肝血流减少,故其剂量宜适当减少。 4.1.3 Ⅰc类药物 　　普罗帕酮(心律平)，FDA 分类属 C 类，无致畸作用，用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常，胎儿血药浓度约为母血的30%～40%，对胎儿尚无副反应报道。 4.2 Ⅱ类抗心律失常药物 β受体阻滞剂，FDA分类属C类，无致畸作用。一般耐受良好,对胎儿和新生儿的副反应,包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡,但这些副反应非常少见。由于普萘洛尔阻滞子宫肌β2-肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产因此,妊娠期宜尽量使用选择性β1-肾上