医学糖尿病病历模板.doc

******院病历记录 （ 首 页 ） 住院号（2327） 姓 名：****** 出生地址：湖南长沙 性 别：女 民 族：汉 年 龄：5 6岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：****** 入院日期：2010-11-6 记录日期：2010-11-6 联 系 病史申述者：患者本人 主诉：乏力、双下肢酸胀2月。 现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。 既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。 婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。 家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 11 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自 病 历 记 录（2） 页 码：2 病 室：4 姓名：****** 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G 尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 入院诊断： 1、II型糖尿病 2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波   病 历 记 录（3） 页 码：3 病 室：4 姓名：******** 性别 ：女 年龄 ：56岁 病 床：15 首 次 病 程 记 录 2010年11月6日 一、病历特点： 1、中老年女性，56岁，病程2月。 2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。 3、既往有“糖尿病，冠心病”病史 4、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。 5、辅助检查： 血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。 血糖：14.5mmol/L 血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 二、初步诊断： 1