医学糖尿病肾病病例分享跟血糖管理.ppt

内源性及外源性胰岛素生理代谢 内源性胰岛素： 正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢 外源性胰岛素： 无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢 肾功能不全的糖尿病患者...... 肾脏对胰岛素的清除降低30%-40% Rave K, Heise T, Pfutzner A, et al. Diabetes Care, 2001, 24(5): 886-890. 低血糖的原因 尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少 葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。 血糖波动大的原因 高血糖 低血糖 血糖波动大的原因 外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。 肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少 无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。 血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异 单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比较 血糖与终末期肾病 良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？ Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005 10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每日2200kcal标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1mmol/L，记录上述三个阶段胰岛素需要量 透析对胰岛素需要量的影响 Eugene SOBNGWI MD,PhD.Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online March 9, 2010 透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降 餐前胰岛素需要量并未有明显变化 胰岛素总需要量在透析后有15%的减少 透析当天及透析后基础胰岛素注意减量 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 当GFR=20ml/min时胰岛素清除明显减少 其中肝脏和肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐： 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50% Biesenbach G, Raml A, Schmekal B, et al. Diabetic Medicine, 2003, 20: 642-645. DKD患者随GFR降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透析的患者 该患者胰岛素总量在透析后降低73% 血液透析 2013年版中国糖尿病防治指南征求意见稿 肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生 控制血糖的药物选择 血液透析 R6-8-10u 30R8-10u 血糖控制目标 DCCT及UKPDS研究 将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血管并发症的发生和发展 p0.0001 p=0.016 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 相对危险下降 ( %) ? At 7.5 to 12.5 years -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 任一糖尿病 相关终点 微血管病变 心肌梗死 白内障摘除术 心衰 周围血管病变 21% 37% 14% 19% 16% 43% UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益 微量白蛋白尿≥40mg/24h 大量白蛋白尿≥300mg/24h 无视网膜病变组 有视网膜病变组 微量白蛋白尿下降34% 大量白蛋白尿下降44% 微量白蛋白尿下降54% 大量白蛋白尿下降23% DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少 对于终末期肾病患者 死亡主要原因为心脑血管并发症和感染，严格的血糖控制是否仍有必要？ 指南建议 ADVANCE、ACCORD和VADT试验： 在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡风险。 ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 肾功能失代偿病人血糖控制