医学特发性膜性肾病诊断跟治疗的新认识.pdf

2014年 5月第 31卷第 5期 JClinInternMed，May2014，Vo1．31，No．5 · 293 · · 综述 与讲座 · 特发性膜性肾病诊断与治疗的新认识 李超 管音 李航 [关键词] 膜性肾病； 诊断； 治疗 膜性肾病 (MN)是成人非糖尿病患者肾病综合征 致密物除沉积于上述部位外，还沉积于系膜区和(或) 最常见的病因，占肾活检病理诊断的1／3，其中特发性 内皮下。IMN的IgG沉积主要为 IgG4亚型，而继发性 膜性肾病(IMN)约占其中的60％～75％，其余见于各 膜性肾病多以其它 IgG亚型沉积为主。病理表现是预 种继发病因，如系统性红斑狼疮、病毒感染、药物和肿 测患者预后的重要指标，肾小球硬化比例高的患者肾 瘤等。尽管血清学检查、药物接触史或肿瘤病史可能 功能进展风险增高，肾小管问质严重程度与 IMN预后 对病因有所提示，但通常无法完全鉴别特发和继发性 密切相关。 膜性肾病。肾活检组织病理检查的某些发现可提示继 二、IMN相关 自身抗体 发病因。近年来随着足细胞 自身抗原及抗体的发现， 我们对 IMN发病机制的认识发生了很大的变化，并迅 目前为止，已被发现的与 IMN相关的自身抗体共 速推进了研究进程。抗M型磷脂酶A2受体 (PLA2R) 有5种，其靶抗原分别为中性内切酶 (NEP)、PLA2R、 抗体无疑是最具有历史意义的发现，其抗体分子主要 醛糖还原酶 (AR)、超氧化物歧化酶2(SOD2)以及 0【 为 IgG。评估患者进展至慢性肾功能不全的风险，进 烯醇化酶 (仅-enolase)。在正常生理状态下，前两者表 而分层施治的策略，是 IMN治疗理念的重要变革，利 达于足细胞膜表面，而后三者则位于足细胞胞浆或线 妥昔单抗等新药的出现，也给难治性 IMN的治疗带来 粒体中，当其异位表达于细胞膜表面时，则可能成为靶 了希望。 抗原致病。抗 NEP抗体与新生儿 自身免疫性膜性肾 病发病相关。50％ ～70％的IMN患者血清中可检测 一 、 IMN的诊断 到抗 PLA2R抗体，主要为 IgG 亚型，其血清阳性率和 IMN的诊断为 “除外性”诊断，即需要通过病史、 肾小球免疫复合物沉积具有较好的一致性，而继发性 体格检查 、实验室检查 (如抗核抗体、乙肝 5项)排除 膜性肾病患者体内几乎检测不到此抗体。Muaas等… 所有的继发病因。继发因素的发生率及病因随地域不 研究显示，在 186例 IMN患者 中，抗 AR-IgG、抗 同而有所不同。诊断依赖于肾活检组织检查，典型表 SOD2一IgG4、抗ol-enolase—IgG 在诊断时检测的阳性率 现为光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，无明显细胞增 分别为34％、28％和43％。上述抗体检测结果，尤其 生，免疫荧光可见IgG和C，沿毛细血管壁细颗粒状高 是抗PLA2R抗体和以IgG4为主的自身抗体的阳性结 强度沉积，电镜下见上皮下电子致密物沉积。早期膜 果对 IMN的诊断具有重要意义。研究发现，有20％的 性肾病光镜下可无明显基底膜增厚，后期可出现肾小 IMN患者所有抗体检测结果均为阴性，可能与以下因 球硬化以及小管间质慢性化病变。肾活检组织的某些 素有关：体内存在尚未发现的自身抗体；处于疾病的非 组织学特点有助于鉴别特发性和继发性膜性肾病：继 活动期；检测方法敏感性不高出现假阴性结果；存在 尚 发性膜性肾病多表现为不