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体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见 一、前言 体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是持续体外生命支持 （extracororeal life support，ECLS）技术之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而 为原发病的诊治争取时间。 虽然ECMO 在发达国家已成为一项床旁可及的重要生命支持技术，但在国内则起步较晚， 前期主要应用于心脏病领域，在呼吸衰竭领域的应用始于2009 年新型甲型HIN1 流感在国 内的流行和重症病例的集中出现，目前多家医院已开始将ECMO 应用于重症呼吸衰竭的救 治。 但考虑到 ECMO 是一项成本高昂、技术复杂且并发症较多的生命支持技术，中华医学会呼 吸病学分会联合国内有一定应用经验的单位，结合国内实际情况起草了本文件，以期规范 ECMO 治疗成人呼吸衰竭的临床应用。 二、原理 ECMO 通过泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至体外，经膜式氧合器（其作用类 似人工肺，简称膜肺）进行气体交换之后再将血回输人体内，完全或部分替代心和（或）肺 功能，并使心肺得以充分休息。 按照治疗方式和目的，ECMO 主要有静脉-静脉 ECMO （VV-ECMO）和静脉一动脉 ECMO （VA-ECMO）两种。VV-ECMO 适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO 可同时进行呼 吸和循环支持。对于呼吸衰竭，vv 方式的并发症和病死率略低于VA 方式，故最为常用。 近年来，一种通过动脉．静脉压差驱动的AV-ECMO （pumpless ECMO）也逐渐在临床得 到应用，但其提供的血流量较低（一般不超过1 L/min），对氧合有轻度改善作用，主要用 于CO2 的清除。 1．VV-ECMO：ECMO 引血端（多为股静脉）及回血端（多为颈内静脉）均位于腔静脉内， 相当于人工膜肺与患者肺串联，从而使患者动脉血氧含量得以改善，改善程度与以下因素相 关： （1）ECMO 血流量； （2 ）静脉回心血量； （3 ）再循环血流量，即引血端及回血端之间距离过近造成的部分血流再循环至ECMO 引 血端，这种再循环血流会减少经膜肺充分氧合的血液进入肺循环，从而影响氧合； （4 ）混合静脉血氧饱和度； （5 ）患者残存肺功能。 尽管VV-ECMO 不能提供循环支持，但由于其运行中所需正压通气支持压力的降低及冠状 动脉氧供的增加，患者的心功能往往也能在一定程度上得以改善。 2 ．VA-ECMO:通过腔静脉（股静脉或颈内静脉）置管，人工泵将体循环血流引至体外，经 膜肺氧合后再经颈动脉或股动脉导管回到体内，相当于膜肺与患者肺进行并联，这种方式与 传统的体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）相同。 运行过程中的 Sa0 受到 ECMO 和患者自身心脏功能的共同影响：当左心室不具有射血功 2 能时，患者 Sa0 完全由 ECMO 回血端血氧饱和度决定；当左心室具有一定射血功能时， 2 Sa02 由来自 ECMO 和左心室的混合血流血氧含量共同决定。 因此，当肺功能严重障碍且 ECMO 回血端位于股动脉时，由于左心室射血血流的氧含量很 低，因而存在上半身（冠状动脉、颅内血管及上肢血管供血区）缺氧的潜在危险。如果患者 尚有部分残存肺功能，或者 ECMO 回血端位于主动脉近端，可规避以上风险。 三、适应证 ECMO 治疗的基本目的是提供相对于常规呼吸支持更有效、更安全的通气与氧合支持，从 而为诊断和治疗原发病争取更多的时间，在选择患者时应综合考虑以下多种因素。 1．疾病潜在可逆性：ECMO 作为一种脏器支持治疗手段，对原发病本身没有直接治疗作用， 因此在决定是否给患者行ECMO 治疗之前，应综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合 考虑所在单位及当地对这种疾病的综合诊治能力，这是决定是否行ECMO 治疗最为重要的 先决条件。 2 ．原发的严重程度及进展情况：应对呼吸衰竭严重程度进行较为客观的评估，如测定氧合 指数（Pa0 /Fi02 ）、呼吸系统静态顺应性、气道阻力、气道压力以及内源性呼气末正压（PEEPi） 2 等。 如果患者病情确实很重，并有加重的趋势，在优化目前机械通气治疗的情况下仍不能维持满 意的通气和（或）氧合，可考虑行ECMO。 3．合并症与并发症：如果在严重呼吸衰竭的基础上再合并严重的合并症（如高血压、糖尿 病、冠心病、脑血管病及出凝血功能障碍等）及并发症（如多个脏器严重功能不全），将会 大大增加治疗的难度，从