医学危重病人的液体管理.ppt

与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归 “…although albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2, and lower blood lactate levels than gelatin and RL, our results suggest that the type of i.v. fluid used for initial fluid resuscitation has limited effects on outcome. ? Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2007) 平衡液与非平衡液 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液 高渗液与等渗液 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次 液体选择 复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好 液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况 全程监测 为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案 方法： 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量：CVP、PICCO、PAC 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 动脉血流量：食道多普勒超声 体重监测 三个问题 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？ 2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？ 3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？ 复苏有效的指标 心率： 100 - 120 bpm 尿量： 儿童 = 1.0 ml/kg/hr 成人 = 0.5 ml/kg/hr 血乳酸：下降 碱基缺失：改善 血压不是敏感指标！ 全程监测 Hemodynamic Truths Tachycardia is never a good thing. Hypotension is always pathologic. There is no such thing as normal cardiac output. Central venous pressure is only elevated in disease. Peripheral edema is of cosmetic concern Pinsky.. Chest. 2007; 132:2020-2029) 总结 1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解 2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整 3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应 4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断 5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案 病例1 患者 男性 22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于2011-1-12 10：00入抢 既往史： 体健 查体： 神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心率104次/分，心肺查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下肢不肿。 病例1 末梢血糖 19.9 血常规WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB 169g/L,PLT458*1012/L 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102， LAC2.7 血气分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿常规：酮体3+，尿糖3+ 心电图：窦性心动过速 腹部超声：脂肪肝 病例1（第一天） 诊断：糖尿病酮症酸中毒 液体复苏： 6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量12012ml，尿量9335ml 其中氯化钠7000ml，复方氯化钠2000ml，白水2000ml； 胰岛素4U/h泵