医学下呼吸道感染病原学的诊断.ppt

下呼吸道感染的病原体诊断 概 述 正常菌群 成年人常见上呼吸道，在此寄居着大量的细菌，每ML唾液中含右大约108 -9个细菌，厌氧菌约为需氧菌的5 -10倍，最常见的菌群是甲型链球菌和厌氧链球菌，其次是表皮葡萄球菌、奈瑟氏菌（Neisseria）、乳杆菌（Lactobacillus）、念珠菌（Candida）等 。 牙齿上的细菌 一般认为，在健康人，喉以下气道通常是无菌的 患有COPD和支气管扩张的患者，下呼吸道寄居着肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等潜在的致病菌。 在气管切开后24小时以内，下呼吸道就有细菌寄生，菌主要是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。 以上我们称之为定植菌 痰涂片革兰染色 2.另一个作用是某些情况下帮助快速确定下呼吸道感染的致病菌。 首先可以确定是以革兰阴性还是阳性为主。对于CAP，痰涂片镜检见到典型革兰阳性柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中超过10个，就可以确定肺炎链球菌的诊断，这一方法的敏感性和特异性分别为62%和85%。痰涂片找抗酸杆菌是确诊开放性肺结核病的主要手段。呼吸道分泌物涂片直接免疫荧光法检测嗜肺军团菌肺炎的敏感性为25%-75%，特异性为99.9%。 痰培养 为提高检测阳性率机、准确率，原则上 抗生素使用前采集 尽量避免正常菌群的污染 标本量足够 采集后及时送检 痰标本尽快送检 ，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4°C保存（疑为肺炎链球菌感染不在此例），保存标本应在24小时内处理。延迟送检将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性细菌的检出率。 痰涂片：镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野就判定为不合格痰，即标本很可能来自口咽部，而非下呼吸道。鳞状上皮细胞10个/低倍视野提示标本来自下呼吸道，纤毛柱状上皮细胞和肺泡巨噬细胞的出现则提示来自下呼吸道的可能性大。 痰涂片和痰培养常同时进行，定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般定量培养细菌数≥107CFU/ml（集落生成单位/ml）认为是感染菌。 气管内吸引 对于行气管插管和气管切开的患者，可采用经人工气道插入无菌导管采集下呼吸道分泌物，然后作细菌培养。这种方法由于操作简单，容易采集到下呼吸道分泌物。缺点有：①由于经人工气道插入无菌导管时是盲插，导管更容易进入右主支气管；在某些体位者容易进入左支气管；当一侧支气管梗阻时，导管会进入另一侧无梗阻气道。这样就无法保证标本采集导管进入感染部位；②经人工气道插入无菌导管也无法保证采集的标本不受污染，因此影响检查的准确性。 经皮针吸肺活检 虽然保护性毛刷和BAL大大提高了下呼吸道感染的病原体确诊的敏感性和特异性，但仍不是诊断肺炎的金标准。肺活检由于直接取到病变的肺组织，避免了口咽部寄居菌的污染，而且可以结合病理检查，因此是诊断肺炎的金标准。但肺活检是有创检查，应用时应详细交代这项检查的可行性和风险，在征得病人及家属同意后进行。在取得肺组织标本后，标本一分为二，一份送病理检查，作HE染色、银染及抗酸染色；另一份送微生物实验室，先作组织压片、染色直接镜检找卡氏肺孢子虫、军团菌及真菌。然后将肺组织研磨作普通细菌、分支杆菌、真菌、支原体、衣原体和病毒的培养。 保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本，大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。 PSB敏感性和特异性，目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。 Heyland等将肺部感染病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL两组，发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB≥103CFU/ml的分离菌是病原菌，103CFU/ml者为污染菌。 PSB也有其局限性：①PSB毕竟为一种有创检查；②PSB并非能绝对避免污染，尤其是麻醉不佳、采样不顺利；③标本量0.01~0.001ml，需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因；④PSB可能导致出血或气胸。 注意：不能进行吸引操作，从活检孔追加麻药，PSB伸出纤维支气管镜末端1~2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。保护塞丢弃到采样区域以外，内套管再伸出2cm，毛刷采集标本，采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，震荡，标本在溶液中均匀分布。标本进一步稀释后进行培养。 支气管肺泡灌洗技术（bronchoalveolar lavage,BAL） 1987年Thorpe和Kahn等首先采用支气管肺泡灌洗技术（BAL），灌