医学如何正确区别角膜炎的类型.doc

角膜溃疡（角膜炎）大致分为感染性和非感染性两类。感染性角膜溃疡主要有细菌性、真菌性、病毒性、棘阿米巴性这几类。也是临床上最常见的几类。非感染性角膜溃疡的主要由于自身免疫、外部因素、局部无菌性炎症引起的，常见的有蚕蚀性角膜溃疡、边缘性角膜变性、大泡性角膜炎、泡性角膜炎、春季角结膜炎等等，种类比较繁多。在区别感染性角膜溃疡各类型之前，首先有必要区别感染性和非感染性角膜溃疡。根据致病原理和临床经验，感染性角膜溃疡和非感染性角膜溃疡（这里主要指最常见的免疫性角膜溃疡）的一个重要区别是，免疫性角膜溃疡多位于角膜边缘附近，主要是由于角膜边缘靠近角膜缘血管网，自身免疫性炎症因子及自免细胞多位于角膜缘附近。而感染性角膜溃疡多位于角膜中央附近，这是因为角膜中央离角膜缘血管网远，营养条件差，修复慢，较易出现溃烂。因此，临床上假如出现角膜缘附近的炎症或溃疡，首先要考虑有没有自身免疫的因素。如果实在不清楚的情况下，在上皮比较完整的情况下，可先试用糖皮质激素滴眼液。比如常见的角膜缘附近的角膜炎有，蚕蚀性角膜炎，泡性角膜炎，金黄色葡萄球菌性边缘性角膜炎，病毒性边缘性角膜炎，这些角膜炎都是自身免疫因素为主。而角膜中央附近的角膜炎或角膜溃疡，则主要考虑感染性因素，不要轻易使用激素，因为角膜中央本来修复就差，一旦使用激素，可能导致病情加重。当然，以上仅是一条区分的简易方法，对于初学而难以分清很多角膜溃疡种类医生有一些帮助。具体病情还得具体分析，并不是一刀切哟！ 今天讲一下真菌性角膜溃疡的诊断问题。大家知道，诊断一个疾病，不外乎是根据病史、症状、体征和检查这四个方面来综合判断。那么真菌性角膜溃疡如何诊断呢？在讲诊断之前，先讲一下我了解到的一些诊断误区：1、长期治不好的角膜溃疡不一定是真菌性角膜溃疡：临床上经常遇到一些病例，在外院开始按病毒治，后来按真菌治，效果都不好，就认为是真菌性角膜溃疡，于是就用尽各种治疗真菌性角膜溃疡的方法来治疗，结果效果还是不好。不好治的角膜溃疡，不一定是真菌性角膜溃疡，也许是你的治疗方法不对，把本来简单的角膜炎治复杂了，有的用药太多，治成了药物性角膜炎或溃疡，越治越重，越重越认为是真菌。2、按真菌性角膜溃疡治疗，取得一定效果的不一定是真菌性角膜溃疡：大家知道，越是治不好的病，方法就越多！有的病例，其实并不一定是真菌性角膜溃疡，有可能是细菌性角膜溃疡或其它类型的角膜溃疡，但由于有的医生治疗时采取的是综合措施，抗真菌药、抗细菌药、促进愈合药及烧灼等措施都一起上，结果好转了（一般不会痊愈），你能说这个病就一定是真菌性角膜溃疡吗？3、植物伤病史并不能直接导出真菌性角膜溃疡的诊断：有遇到这样的病例，其实是一个典型的细菌感染，但由于有植物伤史，外院就诊为真菌感染，按真菌治，病情持续发展。以上说的是临床上经常遇到的一些真菌性角膜溃疡的诊断误区。那么真菌性角膜溃疡到底该如何诊断呢？我认为应该本着如下思路：首先是看体征，从体征上基本可以对90%以上的真菌性角膜溃疡作出正确诊断，其次是病史，如果体征符合，病史支持（植物伤史）那么基本可以确诊，不需要实验室检查了。最后是实验室检查，在体征和病史都不肯定的情况下（这种情况非常少）可以通过实验室检查来确诊。这可能与教科书讲的不太一样，但这是最实用、最现实的方法。很多人都认为要确诊真菌性角膜溃疡都得靠实验室检查，那是不现实的。首先，不是每一个医院的检验科都能进行真菌培养和检测，而即使有能力，真菌培养需要较长时间，且阳性率不高，涂片检查的阳性率也不是100%。另外，真菌涂片检查有的需要反复刮片，而许多病人来的时候，角膜表面并没有明显的溃烂，表面尚平整，多次刮片必将造成医源性损伤，加重病情。因此，只有在体征不典型，病史不支持时，进行实验室检查才是必须的。我们都知道，真菌性角膜溃疡的特征性病变是：菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶。如果裂隙灯检查看到以上任何一个或以上体征，就可以确诊为真菌性角膜溃疡。只要细心，临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至少具有以上三个体征中的一个，诊断不成问题。至于什么是菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶，书上讲得很详细，希望不会搞错，在此不再说了。我们再说一下内皮斑，关于内皮斑，有很多书上都有相关叙述，但每本书讲得都不太一样。我个人比较认同《眼科全书》上的叙述。内皮斑是真菌性角膜溃疡常有的一个体征，但不是真菌性角膜溃疡的特异性体征。有些角膜炎或角膜烧伤，也可以看到内皮斑。内皮斑其实就是角膜炎性症或毒素导致的内皮局灶性水肿和粗糙，如果此时前房有炎症反应，炎性细胞附于水肿粗糙的内皮面而形成粥样斑块，是为内皮斑。因此，看到内皮斑并不一定是真菌性角膜溃疡，但大部分真菌性角膜溃疡可以看到内皮斑。同样，免疫环也不是真菌性角膜溃疡的的特异性体征。下面这2张图是一典型的真菌性角膜溃疡图，对于这种