医学肾脏疾病病人的麻醉.ppt

慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉 慢性肾功能损害 水电紊乱 酸碱紊乱 出血倾向 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 肾性高血压 贫血 血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿 尿浓缩功能障碍—脱水 低钠血症 ,高钾或低钾血症 排酸保碱障碍—酸中毒 水 电 酸 碱 紊 乱 促红细胞生成素不足,出血.溶血 血小板功能改变,透析时尤甚 肾素=血管紧张素系统激活 贫血 出血 肾性 高血压 尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱 嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 内生肌酐清除率 主要指标 40－60:轻度肾功能不全 25－40:中度肾功能不全 25:肾功能衰竭 病 情 估 计 无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量 血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 保护肾功及呼吸循环等脏器功能 术 前 准 备 区域阻滞 脊麻,硬膜外麻 全身麻醉 麻 醉 方 法 静脉,静吸复合 循 环 输液：维持灌流，“欠量补充” 输血：尽量给予新鲜血 尿量：维持1ml/Kg以上 麻 醉 管 理 呼 吸 IPPV：避免气道压过高 潮气量及频率：避免过度通气 PEEP，CPAP：不宜使用 麻 醉 管 理 水 电 酸 碱 平 衡 纠正低钠血症 防治高钾、低钾血症 纠正酸中毒 防治高钙血症 麻 醉 管 理 避免使用肾毒性药物 注意无菌操作 其 他 麻 醉 管 理 急 性 肾 功 能 衰 竭  患 者 的 麻 醉 急性肾衰 慢性肾衰 麻醉药物及方法选择 原则相同 严格控制输液量 合理输以新鲜血 纠正电解质紊乱 注意事项 严格控制输液量 种类 数量 速度 急性肾衰患者 急性肾衰的防治 血管扩张药 利 尿 药 碱化尿液 纠正高碳酸血症 充 分 供 氧 肾 移 植 病 人 的  麻 醉 处 理 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉＋脊麻 全身麻醉 麻 醉 选 择 术 前 准 备 控 制 血 液 化 学 成 分 预 防 出 血 倾 向 纠 正 代 酸 调 控 高 血 压 营 养 支 持 避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在T6以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短40％，注意追加 椎 管 内 麻 醉 选用体内分解并经肾排泄15%的药物 部分原形经肾排出少的药物 不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物 全 身 麻 醉 麻 醉 管 理 静脉通路 上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧 激素应用 甲强龙500mg血流开放前给予 心电监测 电解质紊乱 心律失常 麻 醉 管 理 控制高血压避免低血压 保证移植肾有足够灌注压 可酌情使用小剂量多巴胺 循环 麻 醉 管 理 水电监测 严格控制输液量 高钾的处理 肾功监测 尿量 小 结 肾病患者的麻醉处理原则 麻醉和围术期的肾脏保护 谢 谢 * * 肾脏疾病病人的麻醉 常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉 主 要 内 容 解 剖 肾 脏 生 理 概 述 外分泌功能 调节水钠代谢 调节电解质代谢 排H+、保HCO3- 排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、  肌酸等) 维持血浆渗透压 维持血浆电解质浓度正常 维持血浆pH于7.4左右 维持机体内环境稳定 内分泌功能 产生肾素 生成促红细胞生成素 活化维生素D3 降解胰岛素 , 生成前列腺素等 调节血压 刺激骨髓生成红细胞 使维生素D转化为活化型 麻 醉 用 药 对 肾 功 能 的 影 响 影响药物作用的肾源因素 1. 药物与脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。 影响药物作用的肾源因素 2. 药物的蛋白结合率 药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。 影响药物作用的肾源因素 3. 尿的pH值－－ 直接影响药物排泄 碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。 术前用药 抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积 术前用药