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肺表面活性物质的临床应用 中山大学附属第一医院儿科 司徒妙琼 ? 生后气促、呻吟 ? 1 剂PS , CPAP ? 气管插管机械通气， FiO2 80% ? 持续机械通气 ? 2 nd PS. ? 新生儿病情仍未稳定 ? 次日 3rd PS 问题？ 使用肺表面活性物质时，如何使其在肺内分布更均匀？ 哪一种给药方式最有效？ 为何该患儿需3剂 PS? 肺表面活性物质的临床应用 概述 肺表面活性物质的应用指征 肺表面活性物质的使用方法 肺表面活性物质副作用 肺表面活性物质与新生儿远期预后 肺表面活性物质替代疗法的临床护理 PS作用 调节肺泡表面张力 保护肺泡上皮细胞 降低毛细支气管末端的表面张力 概述 1959年，Avery和Mead证实了PS缺乏使新生儿死于新生儿呼吸窘迫综合征 1980年日本Fujiwara首次用从牛肺提取的表面活性剂治疗NRDS取得了成功 1990年美国FDA正式批准使用PS治疗NRDS 预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。 有待进一步研究的问题 最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂？ PS对新BPD发生率的影响? PS对新生儿长期预后的影响? 肺表面活性物质分类 内源性肺泡表面活性物质 外源性肺泡表面活性物质 √天然的肺表面活性物质 √人工合成的肺表面活性物质 肺表面活性物质的适应症 预防性用药 胎龄32周（27周？），出生体重1250g 产前未接受地塞米松治疗的早产儿 证实胎儿肺不成熟，PS缺乏者 肺表面活性物质的适应症 治疗性用药 原发性SP缺乏 NRDS 继发性SP缺乏 ARDS MAS 新生儿肺炎 肺出血？ 先天性膈疝？ PS使用方法 SP在肺内分布取决于 √原发的肺部病变 √PS使用方法 --使用时机 --剂量 --给药方式 --给药体位 PS使用方法 使用时机 预防性用药 开始治疗时间越早越好 治疗性用药 早期用药 晚期用药 预防性、早期应用肺表面活性物质更有效， INSURE技术(气管插管-PS-拔管接CPAP) PS使用方法 剂量 正常新生儿肺泡池PS含量为100mg/kg，NRDS患儿仅为2-10mg/kg 剂量在60mg/kg～200mg/kg，相应容积在1.3ml/kg～5ml/kg PS使用方法 给药方式 滴入法 气管插管：通过胃管、气管插管侧孔 喉罩 雾化吸入 PS使用方法 给药速度 bolus(1分钟内）：气管插管插入鼻饲管至气管分叉处将PS快速注入 Slow transfusion（10-20分钟）：气管插管接头的侧孔将PS缓慢注入肺内 PS使用方法 给药体位 没有充分的证据显示变换体位有利于PS在肺内分布。 PS重复使用 使用单剂相比,用至三剂可降低死亡率(13%比21% )及肺气漏发生率( 9%比18% ) 重复使用指征（≤4次） 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南 使用PS过程中可能出现的问题 血氧暂时下降，PCO2↑, 心动过缓 PS返流溢出 PS分布不均 外源性PS可能的副作用 气压伤 肺出血？ 多见于ELBWI，男性，PDA PDA ？ IVH ？ 使用PS的远期效应 婴儿期呼吸系统异常发生率？ 长期预后（神经系统）？？ 影响PS疗效的因素 原发肺部病变 全身基础疾病 PS剂型 PS使用技术 护 理 一支有经验的新生儿复苏/稳定团队。 严格无菌操作 给药注意事项： 保持生命体征相对稳定 抢救物品及器械准备 预热后上下转动药瓶以使药液混合均匀 滴入PS前确保气管插管位置（气管隆突上1～2cm） 使用过程中，严格检测心率、呼吸、血气变化 护 理 呼吸道管理 使用前吸净分泌物 注药后6小时勿翻身拍背、吸痰 床头设醒目提示卡 严格交接班 防止并发症 密切观察病情 注意有无颅内出血早期表现 * 病 例 ? 男性患儿 ? 胎龄:31w, 体重：1450g ? 因胎儿宫内窘迫剖宫产娩出 ? Apgar 评分: 8/9/10 ? 脐血pH: 7.31 PS补充治疗的发展 一段富有挑战性的历史 天然的PS “改良”的天然PS 合成的PS 再生的PS Natural versus synthetic surfactants 两种在治疗和预防NRDS均有效 天然PS能更快起效，气胸发生率相对低，新生儿死亡率相对低。 使用天然PS，BPD发生率相对低。 天然SP使用可能增加IVH发生率（虽然3、4级IVH发生率不增加）。 总体来说，天然PS优于合成PS。 中国新生儿科杂志，2007,22:387 David