三重県身体障害者障害程度认定医师指定要领.DOC

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2018-11-21 发布于天津
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第号式身体障害者福祉法第条基医指定更申指定申医所属医名医所在地医氏名医氏名医籍登日医籍登日年月日医籍番号医籍番号第号担当科目担当障害分野障害障害平衡能障害音声言能障害能障害肢体不自由心能障害能障害呼吸器能障害直能障害小能障害免疫能障害肝能障害身体障害者福祉法第条第定指定医指定受申平成年月日医住所医氏名印三重知事宛添付同意医免写定医持写指定合三重公等告示同意医氏名医氏名医名医名及所在地及所在地担当科目担当科目担当障害分野身体障害者福祉法第条第定医指定同意平成年月日医者印又病院又病院医印医免写添付定

第１号様式身体障害者福祉法第１５条に基づく医師指定（変更）申請書　指　定　申　請　す　る　医　師所属する医療機関名医療機関の所在地〒　TEL（　　　　　　　）－　　　　　　－ eq \o\ad(医師氏名,　　　　　　)医師氏名 eq \o\ad(医籍登録日,　　　　　　)医籍登録日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 eq \o\ad(医籍番号,　　　　　　)医籍番号第　　　　　　　　　　号担当している　　　　　診療科目担当する障害分野（○をしてください） ?視覚障害　　　　　　　　