医学修改抗凝药物合理运用123.ppt

监测频率 静脉血栓治疗 2016 ACCP 静脉血栓治疗 抗凝药物选择： 无肿瘤的血栓，NOACS 优于华法林 无肿瘤，不能使用NOACS者，华法林优于LMWH 肿瘤患者血栓，LMWH优于华法林、NOACS 抗凝疗程 因外科手术引起的血栓，抗凝3月，优于短疗程或更长疗程 因短暂风险因素引起的血栓，抗凝3月，优于短疗程或更长疗程 无诱因引起的血栓，抗凝疗程至少3月 有血栓史的，疗程至少3月，高出血风险者3月 癌症患者的血栓，抗凝疗程至少3月 无诱因引起的血栓，已停止抗凝，可使用阿司匹林。 经济性 有效性 安全性 依从性 选择哪种药物？ 谢谢 * 血栓可引起许多疾病——血栓栓塞疾病，涉及多个身体系统。 静脉系统血栓形成 DVT和PE关系密切，通常被认为是同一疾病的两种不同临床表现 对血小板依赖较低 血栓多由血液瘀滞有关，形成的血栓主要以交织的纤维蛋白和红细胞为主，血栓发红，较大。多形成在下肢，若随血流流至肺内或其它脏器。 动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 动脉里血流速度快，形成的血栓主要以纤维蛋白和血小板为主，血栓发白，小，附壁，如动脉粥样斑块，通常引起下游动脉的供血不足 心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间，更倾向于静脉系统血栓 心脏内的血栓脱落后沿血液循环进入大脑并阻塞血管，引起卒中。 上世纪60年代就已将所有凝血因子分类，并有经典的凝血瀑布： 传统的凝血启动模式通常分为内源性凝血途径和外源性凝血途径，主要是根据不同的启动点进行分类。外源性凝血是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子如组织因子参与止血，当组织因子暴露于血液，组织因子与7因子结合即启动外源性凝血，因此外源性凝血途径是从组织因子暴露于血液而启动，到因子10被激活的过程； 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。内源性凝血途径是指从因子12激活，到因子10激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，内皮下胶原纤维与凝血因子接触，12因子活化进而激活11因子，9因子激活10因子进入共同通路；（8因子和5因子是“ 放大器”在8因子帮助下9因子激活10因子的速度增加十万到一百万倍；在5因子帮助下，10因子激2a因子速度可以提高30万倍。）当凝血酶因子激活后，最终降解纤维蛋白原为纤维蛋白，发挥正常止血作用。 首先我们介绍传统非口服抗凝药：肝素类药物的作用靶点。在介绍肝素类药物的作用机制之前，我们了解一下人体内的凝血机制： 人体内有两个凝血途径，内源性凝血途径和外源性凝血途径。生理性凝血始于外源性凝血途径，即组织因子释放、Ⅶ因子活化后，引起Ⅹ因子的活化，进而在Ⅴ因子的作用下使凝血酶活化，降解纤维蛋白原，形成纤维蛋白。在外源性凝血途径激活的同时，其对内源性凝血途径也起了激活的作用，主要体现在增强生理性凝血，具体过程是Ⅶa-组织因子复合物也可以激活Ⅸ因子，进而在Ⅷa因子的辅助下激活Ⅹ因子，进入共同通路。 抗凝药物研发的理论基础即是人体的凝血系统。可以看到，Ⅺ因子、Ⅻ因子并不具有凝血功能，其他环节都可以作为凝血、抗凝治疗的靶点。 * 内皮细胞具备的抗栓功能。抗凝血酶3是由肝脏合成的蛋白多糖，为肝素依赖性抑制因子，与肝素结合后，抗凝血酶3灭活凝血因子的速度明显增加，为原先 的1000倍甚至2000倍。 内皮细胞具备抗栓功能。抗凝血酶3是由肝脏合成的蛋白多糖，为肝素依赖性抑制因子，与肝素结合后，抗凝血酶3灭活凝血因子的速度明显增加，为原先 的1000倍甚至2000倍。同时，肝素对纤溶启动途径有促进作用，因此具有抗血栓效应。保护内皮细胞、调控脂蛋白代谢降脂作用。低分子肝素是普通肝素通 过化学或酶解聚反应得到的。其抗凝机制与肝素一样。肝素为依赖ATⅢ的凝血酶抑制剂，肝素分子中的戊糖序列先与ATⅢ分子中的丝氨酸残基结合形成复合 物，ATⅢ分子中的反应中心构象发生改变，与凝血酶及其他有关凝血因子发生1：1的分子结合 这张图解释了分子量为何影响肝素类药物的抗2a活性。灭活凝血酶时 蚯蚓状分子为肝素片段，蓝色多边形为抗凝血酶，红色三角形为10a因子，黄色多边形是2a因子； 肝素对2a 因子灭活有赖于肝素-抗凝血酶和2a 因子三联复合物的形成，此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子2a，肝素如要起到模板作用需要至少含有18 个 糖单位，其中起桥梁作用需要13个单糖，另需5个单糖作为识别片段。每个单糖平均分子量为300，因此分子量一定要达到5400道尔顿以上才具有抗2a活性。 普通肝素平均分子量15000道尔顿，绝大多数分子在5400道尔顿以上，具有相似的抗10a与2a活性；低分子肝素则要以5400以上的分子片段所占比例大小来衡 量其抗2a活性，一般情况下其抗10a：抗2a活性约2-4：1；戊糖即磺达肝睽钠的分子量只有1700道尔顿左右，