21病区PDCA案例(跌倒坠床)课件.ppt

HAPTER * ↓ 2015-04-04 ,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面 2015-04-23 ，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢 2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒 2015-07-09，33患者杜XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面 。。。。。。 安全隐患不容忽视 2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患. 名词定义 跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。 头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因. 降低住院患者跌倒坠床发生率 原因 例数 百分比 累积百分比 安全宣教不到位 2 28.6 28.6 工作人员安全意识欠缺 1 14.3 42.9 患者依从性差 1 14.3 57.1 设施因素 1 14.3 71.4 环境因素 2 28.6 100 至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。 设立患者安全管理小组 明确相关职责 制定工作内容 制定跌倒坠床防范宣教 流程 组织人员培训及考核 1、全体护士安全责任与意识 2、宣教流程的掌握 3、护理人员评估能力 4、安全措施应用 5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案 患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。 有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。 责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。 对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护 。 每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。 为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。 如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。 HAPTER *