第六章-溶血性贫血（第1~4节）-第九版内科学血液系统.ppt

（四）氧亲和力异常的血红蛋白病 1.珠蛋白肽链发生氨基酸替代，改变了血红蛋白的立体空间构象，造成其氧亲和力的异常（增高或降低），氧解离曲线的改变（左移或右移）。 2.氧亲和力降低的血红蛋白病，血红蛋白的输氧功能不受影响，动脉氧分压和组织氧合正常，但因高铁血红蛋白增多，出现发绀。 3.氧亲和力增高的血红蛋白病，存在氧解离障碍，引起动脉氧饱和度下降和组织缺氧，可出现代偿性红细胞增多；氧亲和力增高的血红蛋白病更具有病理和临床意义，测定氧解离曲线有助于与真性红细胞增多症相鉴别，如出现明显的血液高黏滞征象应予对症治疗。 内科学（第9版） （五）其他 1.HbE病是由于珠蛋白β链第26位谷氨酸被赖氨酸替代，因谷/赖氨酸理化性质相同，故对血红蛋白稳定性和功能影响不大。 2.常染色体不完全显性遗传，杂合子不发病，纯合子仅有轻度溶血，呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞增多（25％～75％）。 3.HbE病为我国最常见的异常血红蛋白病，广东及云南省多见。 4.血红蛋白电泳HbE可高达90%，HbE 对氧化剂不稳定，异丙醇试验多呈阳性。 内科学（第9版） 血红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血。分为珠蛋白肽链合成数量异常（珠蛋白生成障碍性贫血）和珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）两大类。 异常血红蛋白病以溶血、发绀、血管阻塞为主要表现。主要类型包括镰状细胞贫血、不稳定血红蛋白病、氧亲和力增高的血红蛋白病、血红蛋白M（HbM）病及其他少见类型。 珠蛋白生成障碍性贫血是某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏引起的遗传性溶血性疾病。主要有α和β珠蛋白生成障碍性贫血两类。 * 遗传性球形红细胞增多症 第二节 重点难点 熟悉 了解 遗传性球形红细胞增多症的诊断要点 遗传性球形红细胞增多症的发病机制 遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血，其主要特征是间断出现的溶血性贫血、不同程度的脾肿大、外周血涂片可见球形红细胞增多、红细胞渗透脆性增高、脾切除效果好。 内科学（第9版） 一、概念 多数呈常染色体显性遗传 少数呈常染色体隐性遗传 无家族史者可能由新的基因突变所致 内科学（第9版） 二、病因和发病机制 1.家族史 半数有阳性家族史。 2.年龄 任何年龄均可发病，青壮年多见。 3.临床表现 反复发生的溶血性贫血、间歇性黄疸、不同程度的脾大。 由于遗传方式和红细胞膜骨架蛋白异常程度不同，病情异质性很大。 内科学（第9版） 三、临床表现 4.常见并发症 胆囊结石（50%）。 5.少见并发症 下肢复发性溃疡、慢性红斑性皮炎、痛风、髓外造血性肿块。 6.其他 严重者常因感染诱发危象，如溶血危象、再障危象。 饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加可诱发巨幼细胞性贫血危象。 内科学（第9版） 三、临床表现 1.血象 （1）轻中度贫血，少数轻者可无贫血，网织红细胞比例增多。 （2）红细胞形态学：MCV正常或轻度减低，血涂片可见小球形红细胞增多，多在10%以上。 （3）白细胞和血小板正常。 2.骨髓象 增生性贫血骨髓象。 3.红细胞破坏增加的检查 血清胆红素增加，以非结合胆红素为主。 尿胆原增加。 内科学（第9版） 四、实验室检查 正常人外周血涂片? HS者血涂片可见球形红细胞增多 四、实验室检查 内科学（第9版） 4.红细胞渗透脆性试验 异常球形红细胞对低渗盐水耐受性较正常细胞差，即渗透脆性增高。 内科学（第9版） 四、实验室检查 开始溶血 完全溶血 正常红细胞 0.45%盐水 0.30%盐水 球形红细胞 0.50%~0.75% 盐水 0.40%盐水 5.红细胞膜蛋白组分分析和基因分析 （一）诊断 1.阳性家族史， 2.HS的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据， 3.红系破坏过多和红系代偿性增生的证据， 4.外周血小球形红细胞增多（大于10%）， 5.红细胞渗透脆性增加。 内科学（第9版） 五、诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1.若家族史阴性，需排除自身免疫性溶血性贫血等原因造成的继发性球形红细胞增多。 2.部分不典型病人诊断需要借助更多实验，如红细胞膜蛋白组分分析、基因分析。 内科学（第9版） 五、诊断与鉴别诊断 （一）脾切除 （1）术后90%的病人贫血及黄疸可改善，但球形细胞依然存在。 （2）严格掌握适应证：儿童重型HS，手术时机尽可能延迟到6岁以上；年长儿和成人HS，如病情轻微无需输血，则无强烈手术指征。 （3）术式首选腹腔镜切脾，脾脏次全切除术也是一种选择。手术前、后需按期接种疫苗。 （二）其他 贫血严重时输注红细胞，注意补充叶酸，以防叶酸缺乏而加重贫血或诱发危象。 内科学（第9版） 六、