第十一章-肾脏替代治疗-第九版内科学泌尿系统.ppt

作者:陈江华 单位:浙江大学医学院附属第一医院 第十一章 肾脏替代治疗 重点难点 肾脏替代治疗的几种方法 血液透析的原理与适应证 血液透析的血管通路 腹膜透析的原理与适应证 血液透析、腹膜透析的并发症 连续性肾脏替代治疗的概念与特点 肾脏移植的原理，免疫抑制治疗与移植物排斥反应 内科学（第9版） 肾脏替代治疗 血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排泄功能 成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能 内科学（第9版） 肾脏替代治疗 血液透析（hemodialysis，HD） 利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体 腹膜透析（peritonealdialysis，PD） 肾脏移植（kidneytransplantation） 内科学（第9版） 溶质清除原理 弥散：溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动 对流：溶质依半透膜两侧压力梯度，从压力高侧向压力低侧移动 内科学（第9版） 血液透析体外循环示意图 内科学（第9版） 中空纤维透析器 是发生溶质交换和水分清除的主要场所 由透析膜构成的平行中空纤维束组成 血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行，通过透析膜发生溶质交换 内科学（第9版） 血液透析液 多用碳酸氢盐缓冲液，含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质 钠离子通常保持生理浓度，其余物质可根据病人情况调整 透析用水纯度对保证透析质量至关重要 内科学（第9版） 动静脉內瘘 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺 一般需在开始血透前至少1～3个月行内瘘成形术 经皮双腔深静脉导管 临时导管：短期紧急使用 长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透病人 导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄 血管通路 内科学（第9版） 急性肾损伤和慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等） 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救 严重水电解质、酸碱平衡紊乱等 血液透析适应证 内科学（第9版） 最常用的抗凝剂是肝素 一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg，每小时追加5～10mg，需根据病人凝血状态个体化调整 存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式 抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血 内科学（第9版） 透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析病人死亡的常见原因 血液透析一般每周3次，每次4～6小时 尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想 血液透析剂量与充分性 内科学（第9版） 透析失衡综合征 低血压 血栓事件 其它：空气栓塞、痛性肌痉挛、透析器首次使用综合征、发热、心律失常、低血糖、出血和急性溶血等 血液透析并发症 内科学（第9版） 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据病人病情适当调整治疗时间 连续性肾脏替代治疗 内科学（第9版） 对血流动力学影响小，血渗透压变化小 可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件 以对流清除为主，中、小分子物质同时清除 可实现床边治疗与急救 CRRT特点（相对于普通血透） 内科学（第9版） 重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等） 多器官功能障碍综合征（MODS） 脓毒症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 充血性心力衰竭 急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等 CRRT适应证 内科学（第9版） 腹膜透析 利用病人自身腹膜为半透膜的特性，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换，同时清除过多的液体 内科学（第9版） 腹膜透析基本原理 溶质清除：主要通过弥散，即溶质依靠腹膜血管内血液与腹膜透析液间浓度梯度透过半透膜（腹膜）转运 水分清除：主要通过超滤，依赖腹膜透析液的渗透压梯度(葡萄糖浓度) 内科学（第9版） 由腹透管、连接系统、腹透液组成 导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位 腹膜透析装置 内科学（第9版） 包括渗透剂、缓冲液、电解质3种组分 葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多 新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂 腹膜透析液 内科学（第9版） 腹膜透析适应证 急性肾损伤和慢性肾衰竭 无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭病人可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊