中医治疗肝硬化的若干问题医学幻灯片课件.ppt

(2)关于治法： 臌胀病理总不离肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水停聚腹中之故。治法宜掌握标本虚实。 * 实证当以疏肝运脾为原则，根据气血水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。 虚证当以调补肝脾为原则，根据脾肾阳虚与肝肾阴虚的不同，采用温补脾肾或滋养肝肾之法。注意虚实的错杂与转化，重视调理脾胃功能，并应贯彻疾病始终，所谓“执中央运四旁”是也。 * (3)关于攻补 实则攻之、虚则补之。对于臌胀来说更具鲜明特点，因病者腹水出现，多属疾病晚期，此时虚实互见、寒热夹杂，气滞、血瘀、水裹混为一体。攻之因虚不能受，投鼠忌器；补之则贼邪反害，闭门留寇。 * (3)关于攻补 攻下派代表人物张子和《儒门事亲》认为：“养生与攻疴本自不同，今人以补剂养病、宜乎不效。”他主张以舟车丸、浚川丸、禹功散等攻下方剂。还以自己的医案证实这个观点：“张承运，年岁五十，腹如孕妇，面黄食减……以舟车丸引之……腹平软，健啖如昔。” * 此时应审时度势，权衡利弊，总以驱邪不伤正，补虚不滞邪为宜。这就是攻补之间的先后、适度问题。明·张介宾《景岳全书·水肿论治》对前人攻补之争认为：“逐水利水之剂，但察其果系实邪，则此等之法，诚不可废。但必须审证明确，用当详慎也。”是说邪实不可不攻，任其肆虐，养虎为患，终至正气不支衰败而亡。 * 主补派代表人物朱丹溪反对攻法，《丹溪心法》认为：“病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”故在治疗上强调养正补虚。 * (3)关于攻补 张、朱二氏之说，为臌胀之治法辟开两大法门，但难免有偏颇之嫌，盖专事攻伐，则有邪去人危之虑；一任补养，则有邪盛人亡之变。 * 故攻补兼施，灵活变化方为上策。变，即张介宾所言：“用当详慎也”之谓。清代傅抱奇《医彻》则进一步提出具体方法可为“十攻而一补、半攻而半补、十补一攻”等。 * ⑷补气药：黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆。 ⑸补阴药：生地黄、鳖甲、玄参、麦门冬、石斛、地骨皮、芦根、龟甲、太子参、枸杞。 ⑹脾肾阳虚：干姜、淫羊藿、益智仁、肉苁蓉。 * ⑺利水：防己、商陆、牛膝、车前子、泽泻、椒目。 ⑻通水：腹水草、葶苈子、牵牛子、郁李仁。 ⑼软坚：鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿。 * 经验与体会 1、病变复杂，积重难返 由于肝硬化是多种原因导致的肝的弥漫性、进行性损害，肝小叶结构的破坏，导致肝细胞的坏死，肝血流的重建，临床上产生两大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱； 大综合征，即肝功能损害及门脉高压综合征，病变迁延，日积月累，故非短期内之变化，乃长期病变的结果，到失代偿期更是气结、血瘀、水裹三者错综复杂的交变，恶性循环，互为因果，胶结缠绵，难于解脱； * 另一方面由于气、血、水的盘踞，肝、脾、肾三脏，水湿运转功能受阻，久则怠慢，日渐虚衰，终至正气不足，演变为大虚（肝脾肾）有实侯（气结、血瘀、水裹）、大实有羸状。到后期，虚者愈虚，实者愈实，千古以来，与“风、痨、膈”合而为四大难证。 * 2、辨证精确，用药灵活 由于病理过程的复杂、造成气血阴阳的运转失调，寒热虚实的交替变化，给治疗带来错综复杂的问题： * ⑴治疗腹水困难：腹水的出现已是疾病晚期，此“水”不能以邪气概论，因其本身亦为液体漏出，乃津液的一部分，因此，过多的渗利，有害正气，不予去除，变症更多。故腹水的去除，宜适当处理。 * 目前，中药去除腹水尚缺乏有效、安全，易于控制剂量，可以重复临床使用的方药。所谓有效，应该包含速效的意思，并非指有利尿作用，但起病缓慢的药物，对于一个急需解决腹胀的病人，迅速的利尿是不可少的，但目前中药（或方剂）仍未能解决这个问题，这是应当正视，而不应回避的问题。 * 2、辨证精确，用药灵活 所谓安全，指在利尿过程