《中医诊断学第二章问诊》课件.ppt

意义:  病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。 环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。 1．主诉的概念 ????主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如咽痛、高热2天，畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天，活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余。 2．主诉三要素????疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 3．记录主诉的要求 ????记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如患糖尿病1年或心脏病2年，而应记录多饮、多食、多尿、消瘦1年或心悸、气短2年等。 1.起病情况与患病时间 ????每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情 况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如 脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓 慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。 1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 寒热形成的机理 绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。分以下两类 多与肝病有关 筋脉失养或阻滞不通 抽掣牵引作痛 掣痛 胸胁脘腹四肢关节 多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀 疼痛部位固定不移 固定痛 胸胁脘腹或四肢关节疼痛 气滞或风湿痹痛 疼痛部位游走不定 走窜痛 常见于头、胸、脘、腹等 多属虚证 疼痛可忍，但绵绵不休 隐痛 常见于头部或小腹部等 气血精髓亏虚 疼痛兼有空虚感 空痛 “真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛 有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机 痛势剧烈，如刀绞割 绞痛 湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅 疼痛兼有酸软感 酸痛 鉴别 常见病变部位 临床意义 特 点 性质 【表2 】 风热犯肺等 肺阴虚、肺热、肺痈 肺的病变 气阴两虚，心脉失养 痰湿阻滞，闭阻胸阳 胸在上焦，内藏心肺 心阳不振，心血瘀阻 心的病变 胸 痛 厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸） 少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩） 阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷） 头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶 太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活） 头痛 病理机制 ? 病变所属脏腑经络 部位 三 问疼痛 （二）疼痛的部位【表1 】 少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多 属肝经病变 ，如寒滞肝脉 小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病， 如湿热下注、瘀血阻滞等 寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机 大腹痛：脾胃病变 腹痛 胃居中焦、肝气横逆犯胃 胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘 疼痛 胃脘痛 肝胆居胁下 肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁 下等 胁 痛 病理机制 病变所属脏腑经络 部位 三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】 久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致 新病周身疼痛，多属实证 头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致 周身痛 独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚 四肢酸软乏力，多为脾胃虚损 四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致 多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。 四肢痛 背痛连项，常为风寒客于太阳经脉 背痛不可俯者，多因督脉损伤 背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关 背痛 腰为肾之府 肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等 腰痛 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 病理机制 病变所属脏腑经络 疼痛部位 三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】 呕吐胆汁（高位）便秘 突发 绞痛? 不定 ??肠梗阻 恶心呕吐发热 前屈位 平卧 多样 背部 多样性 上腹部 胰腺炎 厌食恶心低热 活动? 4~6小时 早期绞痛之后持续 脐周，然后右下腹 阑尾炎 恶心呕吐腹胀烧心 抗酸剂 食物 间歇性? 背部 剧痛烧灼样压迫性 上腹部 消化性溃疡 恶心呕吐腹泻发热 进食 4-6小时发作 向周围放射 不定绞痛 胃肠炎 ? 呕吐尿路综合征血尿 突然发作?? 放射至同侧腹股沟 剧烈 侧腹部绞痛 肾结石 厌食恶心呕吐发热 运动深呼吸? 逐渐 发病 右上腹