ICU镇静镇痛演示文稿.pptVIP

阿片类药物的药理学特点（1） 阿片类药物的药理学特点（2） N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al. 随机、对照研究，128例接受机械通气的成年病人，持续静脉咪达唑仑镇静 干预组（每日唤醒）vs. 常规组（需要时唤醒） 平均机械通气时间：4.9d vs. 7.3d, P=0.004 平均ICU停留时间：6.4d vs. 9.9d, P=0.02 对于长期镇静的病人，每日停用镇静药并唤醒病人可缩短机械通气时间和ICU停留时间 Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚4d 结果：24、48、72和96h后恢复时间 无明显差别 说明无明显蓄积作用 资料一 Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑 和丙泊酚镇静，24h、24h~7d、7d 丙泊酚用量：38μg/kg/min 咪达唑仑用量： 2.8μg/kg/min 丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短 资料二 随机、双盲、多中心 SICU、MICU CABG、肥胖、MODS、脑外伤、多发伤等529例 RAMSAY SCORE在3级左右 丙泊酚：60.2%时间达目标镇静，苏醒时间 1~105min 咪达唑仑：44%时间达目标镇静，苏醒时间 1~405min 资料三 （镇静24h） 随机、双盲、多中心 SICU、MICU 呼衰、酗酒、脑外伤、癫痫、透析等219例 RAMSAY SCORE在3级左右 丙泊酚：停药至拔管时间7.4h 咪达唑仑：停药至拔管时间31.3h 资料四 （镇静1~3d） 随机、双盲、多中心 SICU、MICU、创伤ICU 多发伤、MODS、脑外伤、肝衰等322例 RAMSAY SCORE在3级左右 丙泊酚：苏醒时间0.25~8.4h，甘油三酯升高 咪达唑仑：苏醒时间2.8~46.8h，达到充分镇静 需要更长时间 资料五 （镇静3d） 起效快，镇静质量高，镇静水平易调整 恢复快，恢复质量高 易耐受呼吸机和ICU环境 控制颅内压更有效 对缺血心肌有一定保护作用 有效地抑制应激反应 比较结果 丙泊酚咪达唑仑 非去极化肌松药 泮库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 四、ICU常用肌肉松弛药 防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的 通气量下降 控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬 降低颅内压 心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松 药有利于心血管功能的恢复 ICU肌肉松弛药的应用目的 麻醉苏醒不完全 疼痛 急性术后精神障碍 ICU综合征 缺氧 五、临床镇静举例 躁动原因 二氧化碳蓄积早期 休克早期 脑外伤昏迷躁动 不耐受气管插管和机械通气 高血压患者术后躁动 处理原则 首先明确原因 对因结合对症 例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽 成形术、胃减容术、LPC等 保证呼吸功能前提下充分镇静 待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药 短期镇静 选用丙泊酚 效果良好 麻醉苏醒不完全 例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前 或术后 充分镇痛、适度镇静 PCA：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑 小儿可加用氯胺酮 疼痛 老年男性患者多见，心血管手术后多见 一般术后24~48h出现 可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、 夜晚躁动） 丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒 长海医院ICU17例，效果良好 急性术后精神障碍 受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等 无需镇痛，只需镇静 可选用咪达唑仑（抗焦虑） 改变环境：尽早转出ICU ICU综合征 例如急性左心衰所致的肺水肿 首先强心利尿 充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气 可选用丙泊酚+吗啡 缺氧 有时面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁动 镇静抑制呼吸，加重CO2增蓄积，患者昏迷不醒 需要动脉血气监测：动脉血CO2 改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管 二氧化碳蓄积早期 低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术 后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别 面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高） 输液、输血、升压、止血 休克早期 意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸 不规则人机对抗导致缺氧 首先气管插管保证通气和供氧 镇静药+肌松药 待原发病改善，先停肌松药再停镇静药 脑外伤昏迷躁动 人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧 必须镇静 适度镇痛 根据具体情况应用肌松药 不耐受气管插管和机械通气 躁动导致血压更高 首先镇