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危重患者营养支持 濮阳市中医院重症医学科 苏秀平 一、危重症与营养支持 （一）营养支持概念的发展 现代重症医学与临床支持理论与技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史，数十年来大量强有力的证据证明，住院患者中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)，不仅增加了住院患者的死亡率，而且显著地增加了平均住院时间与医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间和费用。 重症患者营养不良的发生原因： 社会人口老龄化；医学水平的提高使重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用、严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食、部分慢性患者往往有长期的基础疾病消耗：病理性肥胖患者的增多；特别是许多患者在其入院时多忽视了营养状态的评估，因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分应得到足够的重视。 营养支持是危重病重要的手段 在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送，并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物，以及部分代谢过程的调理，营养支持就是重要的手段 (二)危重患者营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用，调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出营养支持并不能完全逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充蛋白质的保存能力很差，但合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成、改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 （三）危重患者营养支持原则 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5-1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≧10%），是重症患者普遍存在的现象。并成为独立因素，影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU患者的预后。对于危重患者来说，维持机体水电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力尚未稳定，或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时期。此外，还需考虑不同原发性疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来，临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN）应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤110-150mg/dl），可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及死亡率明显下降。 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 推荐意见分级 推荐意见分级 （四）营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。 设计较好的PCT及有外科患者的荟萃分析结果显示 PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。但并非所有患者均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合性形式营养支持，其余10%胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50%左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量【25kcal/(kg.d)】. 对于合并肠功能障碍的重症患者，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分，研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养支持的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。 总之，经胃肠道