抗凝药物简介优秀教案.ppt

抗凝药物 刘瑜新 凝血系统药物------------抗血小板、抗凝、促凝、止血、溶栓的区别 血管损伤 血管内皮下组织暴露 血小板激活 (粘附、聚集、释放) 诸凝血因子被激活 启动凝血过程级联反应 血小板血栓 血凝块（红血栓） 纤溶酶原 纤溶酶 血凝块缩小溶解 抗血小板药 （+） （-） （-） 促进凝血因子合成---VK 抑制凝血因子合成---香豆素 灭活某些凝血因子---肝素 （+） 尿激酶、链激酶 （-） 氨甲苯酸 溶栓药 抗凝药 促凝药 止血药 凝血过程 Ⅰ纤维蛋白原、Ⅱ凝血酶原、Ⅲ组织因子、Ⅳ钙离子、Ⅴ易变因子、Ⅶ稳定因子、Ⅷ抗甲种血友病球蛋白、Ⅸ抗血友病因子乙、Ⅹ斯多特－柏劳因子（stuart-prower factor)、Ⅺ抗血友病因子丙、Ⅻ接触因子、ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子、Ⅵ是因子Ⅴ 的活化形式，不是独立的因子。 分类 药物 机制 凝血酶间接抑制剂 肝素、低分子肝素（依诺肝素、那曲肝素、达肝素等） 肝素与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，形成肝素AT-Ⅲ复合物；增强抗凝血酶Ⅲ活性数百倍，抗凝血酶Ⅲ使凝血因子，如凝血酶Ⅱa、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa和等灭活。 维生素K拮抗剂 香豆素及其衍生物、华法林 使肝脏微粒体内的维生素K失活，从而干扰维生素K依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。 凝血酶直接抑制剂 水蛭素及其衍生物、比伐卢定、达比加群 直接与凝血酶Ⅱa结合形成复合体，使凝血酶灭活。 Ⅹa抑制剂 利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班等 抑制凝血因子Ⅹa。 抗凝血药物分类 凝血酶间接抑制剂 特征 肝素 低分子肝素 平均分子量 12000-15000 4000-6500 给药途径 弹丸式注射+静脉持续输注 皮下注射，静脉注射 是否需要调整剂量 是 否 抗FXa活性/抗FIIa活性 1:1 4~6:1 与血浆蛋白结合 高 低 与血管内皮细胞结合 是 否 与血小板结合 是 否 增加血管通透性 是 否 致血小板减少 ++++ ++ 与鱼精蛋白结合 1mg中和100u 1mg中和100u 活化纤溶作用 + +++ 低分子肝素较肝素并发出血少 低分子肝素所带负电荷不及肝素，与肝素结合蛋白亲和力低，不易清除，作用时间长 低分子肝素较肝素对血小板作用弱，血小板减少症的发生率低 低分子肝素不需要监测APTT、不需调整剂量、不需静脉持续给药 不同低分子量肝素不应同时或交替使用； 皮下注射同等剂量是，抗凝活性钙盐钠盐；钙盐较少出血皮肤瘀斑； 磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。 通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约300倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。 而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。 磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用，不引起HIT。 磺达肝葵钠 维生素K拮抗剂 ----------------华法林 1933年，32岁的化学副教授卡尔·保罗·林克（Karl Paul Link），三叶草。 1940年林克从发霉的三叶草中最终分离出了具有抗凝血作用的物质，确定了它的结构并能进行人工合成，命名为“双香豆素”。 1948华法林出现。 此后的若干年内，华法林一直被作为老鼠药使用。 1951年的以外，华法林开发用于人。 1954年，华法林被FDA正式批准使用。 1955年美国总统艾森豪威尔因为心脏病接受华法林治疗。从此华法林登山历史舞台。 华法林作用机制 凝血因子ⅡⅦⅨⅩ 有活性的凝血因子 环氧型VK VK 环氧化物还原酶 维生素K还原酶 华法林 竞争性抑制 特点： 1、口服有效、作用强、生物利用度高、作用维持时间长； 2、起效慢、治疗窗窄、剂量变异性大、影响因素多，需要实验室监测使用。 临床问题： 1、平衡获益和风险？卒中评分和出血评分？ 2、剂量的选择与调整？ 3、INR异常升高的处理？ 4、与抗血小板药物的合用问题？ 5、与肝素的桥接问题？ 6、围手术期的处理？ 7、药物相互作用的问题？ 华法林的特点和临床问题 水蛭素 比伐卢定 阿加曲班 达比加群酯 来源 水蛭吐液提取 人工合成（水蛭素衍生物） 人工合成 人工合成（非肽类