休克病人护理2.pptVIP

休克的概念 休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。 休克的分类（按原因） 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 休克时的微循环变化 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期） 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期） 休克时的体液代谢变化 内脏器官的继发性损害（1） 肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→ 表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张 ②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→ ARDS 肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓ ②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死 ③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰 心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓，心肌缺氧、坏死、心衰。 内脏器官的继发性损害（2） 脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。 肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑ 胃肠： ①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血 →菌血症或毒血症 多系统器官功能衰竭（MSOF）是休克病人的主要死因 休克时的临床表现 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。 休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。 休克的临床表现 休克的治疗原则 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。 治疗原发病。 纠正酸碱平衡失调。 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。 改善微循环。 皮质类固醇的应用。 休克病人的一般监测 精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 体温 呼吸 休克病人的特殊监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血浆电解质测定 DIC的监测 CVP与补液的关系 休克时常见的护理诊断 体液不足 与大量失血、失液有关。 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温异常 与感染、组织灌注不足有关。 有感染 的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。 有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力有关。 护理措施 一、迅速补充血容量，维持体液平衡 迅速建立静脉输液通路。 监测BP、CVP。 合理补液。 准确记录液体出入量。 严密观察病情变化。 二、改善组织灌注、促进气体正常交换 休克体位 抗休克裤的应用 血管活性药的应用 维持有效的气体交换 三、观察和防治感染 严格无菌操作 遵医嘱合理运用有效抗菌药 避免误吸 加强尿管的护理，防治泌尿道感染 有创面或伤口的患者，注意观察，及时清洁和更换敷料，保持创面和伤口清洁干燥 四、维持正常体温 监测体温 保暖 降温 库存血的复温 五、预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束 术中大出血的护理要点 术中大出血洗手护士工作 积极的手术配合洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷。准确无误地传递手术器械，密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。 定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。 术中大出血巡回护士工作 迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。 改善组织灌注，可取平卧位或休克体位，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。 正确输血 扩容剂的选择？？？ ——首选胶体液错 休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时补充,