合并内科疾病讲义.pptVIP

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用 《妇产科学》(第2版)配套课件 提要 妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠合并心脏病的种类 先心病 风湿性心脏病 妊高征心脏病 围生期心肌病 1.先心病 右→左分流性先心病 2.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。 二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。 主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。 主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。 3.妊高征心脏病 孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复。 4.围生期心肌病 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。 心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。 病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。 妊娠合并心脏病对孕妇的影响 妊娠期：血容量增加，心脏负担加重 分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。 产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。 总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。 妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续 治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗 部分先天性心脏病有一定的遗传性 ［诊断］ 病史 症状 体征 辅助检查 病史 既往有心悸气短或心力衰竭病史 体检曾被诊断为器质性心脏病 有风湿热病史 症状 体征 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。 辅助检查 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。 超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。 心功能代偿分级（NYHA分级） 根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级 Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿、不能进行 任何活动 根据客观检查分A~D 级 A级：无心血管病的客观 依据 B级：客观上属轻度心血 管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者 早期心衰的征象 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。 休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间 阵发性呼吸困难 肺底出现持续性湿罗音 处 理 妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠 及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 有关心脏病产妇的分娩方式 心脏手术问题 以下情况不宜妊娠 （1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者； （2）以往有过心衰者； （3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑 动，舒张期奔马率； （4）紫绀型心脏病 （5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。 妊娠期处理 1.定期产前检查 2.心衰的早期预防 ?充分休息 ?适当限制体重 ?治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、 预防妊娠期高血压疾病。 3.心衰的治疗 与未孕者基本相同 选择分娩方式 ?阴式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，宫颈条件好者。 ? 剖宫产：主动脉根部扩张45 mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄 分娩中的处理 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。 半卧位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律， 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速 产程开始给抗生素至产后一周。 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。 产褥期 产