抗凝药物合理应用培训.ppt

2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全 * 华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 对于中度肝损害的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 特殊人群---肾功能不全 肌酐清除率（ml/min） ≤15 20≥x＞15 30≥x＞20 50≥x＞30 ＞50 达比加群酯 不推荐使用 无需剂量调整 监测肾功 无需剂量调整 利伐沙班 禁用 慎用 无需剂量调整 磺达肝癸钠 禁用 预防静脉栓塞：1.5mg qd UA/NSTEMI和STEMI：无需调整 无需剂量调整 低分子肝素钙 （速碧林） 避免应用，如用剂量减少25%-33% 接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用 剂量减少25%-33% 无需剂量调整 依诺肝素 （克赛） 　 　 2000 AxaIU qd 无需剂量调整 华法林 无需调整剂量 特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 达比加群酯 房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用 华法林 禁用于严重肝功能不足及肝硬化 既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠 不能与血小板因子4结合 不与来自Ⅱ型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应 特殊人群中的使用 品名 注意事项 依诺肝素 ≥75岁老年人需在用药前评价肾功能 低分子肝素钙 磺达肝癸钠 接受重大手术时，≥75岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后6~24小时） 华法林 ≥80岁、体型较瘦、联用多种药物的老年患者应根据INR值减量使用 利伐沙班 剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整 特殊人群中的使用 相似的药物，用药过量时处理方式不同 肝素LMWH——鱼精蛋白 肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素 依诺肝素（克赛） 8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100 AxaIU 8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100 AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位 后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白 低分子肝素（速碧林） 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素 低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品 药物过量时的解救 鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单位 商品名 药品名称 规格 中和比例 （鱼精蛋白：肝素类药物） 1支药物所需中和用鱼精蛋白量 肝素钠注射液 2ml:12500U 1mg：150U肝素 83.3mg（8.3ml） 克赛 依诺肝素钠 0.6ml:6000AxaIU 少于8h： 100抗肝素单位: 100AxaIU； 8-12h: 50抗肝素单位: 100AxaIU 12h以上无需中和 少于8h： 60mg（6ml） 8-12h: 30mg（3ml） 速碧林 那曲肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素 26mg（2.6ml） 齐征 低分子量肝素钠 0.4ml:5000IU 1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品 31mg（3.1ml） 华法林 Vit k1 磺达肝癸钠(安卓) 外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换 利伐沙班 用药过量：活性炭； 出血：停药，对症处理，重组因子Ⅶa 利伐沙班 停药，对症处理，重组因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ 药物过量时的解救 可能的药物相互作用 药物相互作用 品名 注意事项 肝素类 NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素 利伐沙班 CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药 达比加群酯 P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆 华法林 药物、食物 从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。 当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接开始应用 NOACs；若 INR 大于 2.5，则需待INR降至2.5（降至2.0更佳）以下再考虑开始使用NOACs。 使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到NOACs抗凝 NOACs向华法林过渡时，二者需重叠应用直至INR达到目标值才能停 NOACs，一般需 5~10 天。 治疗中的药物转换 经济性 有效性 安全性 依从性 选择哪种药物？ 我院现有VTE预防药物品种 商品名 药品名称 规格 装量 零售价（元） 日均