颅脑损伤的重症监护知识讲稿.ppt

颅脑损伤的重症监护【ICU】 广东医学院附属石龙博爱医院 主任医师 解丛民 颅内压监护 ※颅内压监护是采用传感器和监护仪连续测量颅内压以观察颅内压动态变化的方法。颅内压监护可以了解伤后颅内压的状态，在颅脑损伤的诊断治疗和预后判断方面具有较重要的参考价值。Guilllance于1951年最先在实验中应用颅内压监测，1960年lunberg首先在临床使用。目前，在我国已广泛应用于临床，在神经外科重症监护病房约50%病人采用颅内压监护。除了解ICP外，还可以借此监测脑灌注压cpp ※ 颅内压监护 ※ ㈠颅内压监护的指征 重型颅脑损伤GCS8及CT脑扫描有一场征象，无论术前或术后均适于颅内压监护。 轻型或重型颅脑损伤GCS9~15，伤后CT 脑扫描复查发现损伤灶扩大或有血肿，病情加重但不需要手术的患者，可行颅内压监护。 伤后曾有休克低氧血症及高碳酸血症者，往往出现脑水肿加重及颅内压增高的趋势，颅内压监护也有价值。 颅内压监护 ※ ㈡颅内压监护的类型 无创颅内压监护 有创颅内压监护： 脑实质内法 硬膜外法 蛛网膜下腔插管法 脑室内插管法 硬脑膜下法 颅内压监护 ※ ㈢颅内压分级：目前国际上采取以下标准 正常，压力为0.7~2.0kPa(5~15mmHg) 轻度增高，压力为2.1~2.7kPa(16~20mmHg) 中度增高，压力为2.8~5.3kPa(21~40mmHg) 重度增高，压力为5.4kPa(40mmHg) 一般多将压力2.6kPa作为需要采取降颅压处理的界限。Cpp应维持在9.3kPa以上，以防脑缺血缺氧。 颅内压监护 ※ ㈣颅内压波形 正常波形为压力曲线平直，无快速大幅度升高，压力水平为正常，也可增高。 颅内压监护 ※ ㈣颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波 A波又称高原波，系压力突然升至6.7~13.2kPa(50~100mmHg)，持续5~20分钟后降至原水平或更低所形成的一种压力波形，其出现时间无规律。如出现高原波，预示颅内压增高，病情处于严重阶段。 颅内压监护 ※ ㈣颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波 B波又称节律震荡波，每分钟出现0.5~2次，高度0~6.7kPa(0~50mmHg)，无临床意义。 颅内压监护 ※ ㈣颅内压波形 异常波形，可分为A波和B波 上述波形的关系， A波提示颅腔代偿功能频于衰竭，是非常紧急的信号。B波则是A波的前奏，提示脑顺应性降低，即依靠脑脊液和脑血容量的减少已不能缓解颅内高压，多见于脑血管自动调节功能障碍等原因所致。 颅内压监护 ※ ㈤应用价值 颅内压监护仪表达的颅内压增高的改变往往先于临床ICP增高的表现。因此，颅内压监护可以起到早期报警的作用。通过颅内压监护，能准确了解颅内压变化，合理应用降颅压措施，减少治疗的盲目性。更重要的是有利于及早发现迟发型或手术后并发的颅内血肿和和其他引起的ICP增高的病变，及时采取手术治疗。 神经功能监护 意识状态监护 瞳孔监护 运动功能监护 生理反射监护 病理反射监护 脑膜刺激征监护 神经功能监护 ※意识状态监护 根据病人对刺激（语言或疼痛）所产生的反应程度，觉醒水平及维持觉醒时间来判断其意识状态。意识状态改变是脑功能的基本表现，其程度一般和脑功能障碍的程度相一致。 神经功能监护 ※瞳孔监护：监护中主要注意瞳孔变化与意识状态的关系，运动功能及各种反射的关系等。 通过观察瞳孔的大小，形态是否对称，对光反射情况来判断颅脑损伤的情况，程度及可能存在的问题。正常情况下双侧瞳孔等大同圆，直接和间接对光反射灵敏，一般光线下瞳孔直径2~5mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于6mm为瞳孔散大。在瞳孔观察中，尤其要注意是否伴有意识障碍。 神经功能监护 ※运动功能监护 通过吩咐伤员主动完成动作或刺激意识障碍的患者（压眶，疼痛刺激躯干或肢体）被动产生运动和观察肢体的自然位置来判定肌力情况，明确是否存在运动系统的障碍。 神经功能监护 ※生理反射监护 浅反射包括角膜反射，腹壁反射，提睾反射等。颅脑损伤后严重的意识障碍使浅反射消失。浅反射的存在，消失或出现，反应脑组织损害程度与神经功能恢复情况。深反射是指各种腱反射，深昏迷时各种腱反射均消失，意识障碍较轻时深反射可引出。 神经功能监护 ※病理反射监护 霍夫曼氏征，巴彬斯基征等病理反射的出现提示明显的脑损害。单侧病理反射提示一侧锥体束损伤，双侧病理反射提示大脑广泛受损或闹肝损伤。 ※脑膜刺激征监护 脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血，可以出现颈项强直及克氏征阳性等脑膜刺激征。 神经功能监护 心电监护 颅脑伤，尤其是重型颅脑损伤病人，伤后或术后应立即用床旁心电监护仪进行监测，警惕任何心率，心