昏迷护理教案.ppt

格拉斯哥昏迷评分细则： 格拉斯哥昏迷评分标准分数越低则意识障碍越重 * * 昏迷病人病情观察与护理 潍坊市人民医院 神经内四科 高洪梅 目录 1、目的 2、昏迷的定义和分类 3、昏迷的原因 4、护理评估 5、护理措施 昏迷 病人 的 护理 1、目的 1、 提高昏迷患者的护理质量 2、 培养护士运用护理程序的能力 3、 提高带教质量，了解什么是昏迷及昏迷的相关知识 2、昏迷 01 是一种严重的意识障碍， 02 是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果， 03 病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒， 04 意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化和预后的重要依据和指标。 昏迷定义 无意识，自发活动减少或消失，重刺激可有反应 各种生理反射减弱或消失 病理反射阳性生命体征轻度改变。 可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性 体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。 无意识自发活动消失，对各种刺激皆无反应 各种生理反射和病理反射消失 可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 2、昏迷 包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、重症脑炎 、癫痫； 包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷； 安眠药过量、农药中毒、中暑、溺水等。 昏迷 原因 由于大脑 病变引起 由于全身疾患引起 其 他 3、昏迷原因 对短暂昏迷者 应注意癫痫或昏厥等疾病 内科疾病 心脏骤停、窒息等 中毒和外伤 有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒 昏迷是否为首发症状和病程中出现 糖尿病患者出现高深昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等 重点了解昏迷起病的缓急及发病过程 急性起病常见于外伤、感染、脑血管病 疾 病 了 解 4、护理评估（1） ThemeGallery is a Design Digital Content Contents mall developed by Guild Design Inc. A title about content 是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年首先应用； 是医学上评估病人昏迷程度的方法。 4、护理评估（2） 拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）， 睁眼反应 运动反应 正常睁眼 4分 呼唤睁眼 3分 刺痛睁眼 2分 无 反 应 1分 回答正确 5分 回答错误 4分 含混不清 3分 唯有声叹 2分 无 反 应 1分 遵命动作 6分 定位动作 5分 肢体回缩 4分 肢体屈曲 3分 肢体过伸 2分 无 反 应 1分 2 3 1 言语反应 4、护理评估（3） 3分：提示脑死亡或预后极差 8分以下： 为昏迷 9分～11分：中度意识障碍 14分～12分：轻度意识障碍 15分：正常 用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况比较客观 4、护理评估（4） 要使病人平卧，头侧向一侧，以保持呼吸道通畅。病人有活动性假牙,应立即取出，以防误入气管 观察患者是否有自主呼吸，如果呼吸停止，则立即简易呼吸器辅助呼吸，通知医生紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。 密切观察病情变化，经常呼唤病人，以了解意识情况。对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。 A C B 突然昏迷的病人 5、护理措施（1） 并发症 基础护理 眼护理坠床 神志 饮食 瞳孔 观察 长期昏迷的病人护理 体温 脉搏 呼吸 血压 5、护理措施（2） 康复期 护理 体温 升高—感染病灶或者中枢神经高热 骤降—病情好转或者是进一步恶化 脉搏 脉率慢/呼吸慢/血压高---脑内压增高的表现 血压 血压增高/脉搏加快/呼吸快---缺氧的表现 呼吸 潮式呼吸多见于颅内压增高、脑缺氧病人。 间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭。 浅表性呼吸-浅表而不规则的呼吸呈叹状，多见于濒死病人。 体温 脉搏 呼吸 血压 5、护理措施（2） 特别注意 对合并其他部位损伤患者，如出现血压下降、呼吸不规则、脉搏细弱应高度怀疑出现休克 双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小 多为脑疝征兆 2 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于正中位 是临终表现 4 一侧瞳孔散大 多见于单侧脑室积水 3 1 双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高。 3 3 瞳孔是观察昏迷病人的重要指征 5、护理措施（2） 瞳孔 观察 嗜睡 昏睡 昏迷 标志 之一 神志 观察 反映疾病严重程度 5、护理措施（2） 神志 意识的变化在神经内外科的诊治过程中是需要动态监测的重要体征之一 意识观察 防止烫伤 在使用热水带时，避免烫伤： 一定要注意温度不可过高，