早产儿动脉导管未闭地管理.pptx

;PDA定义 PDA对早产儿的影响 血流动力学改变显著的PDA PDA的预防性治疗 药物干预PDA的最佳时机 PDA手术结扎指征;动脉导管未闭的定义;;;出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一般足月儿出生约10～15小时生理上关闭，80%生后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）。 没有杂音不能作为导管关闭的证据。;;病理分型;;早产儿动脉导管未闭（PDA）;PDA影响因素;PDA病理生理机制;影响导管分流的量和方向的因素 1、血管大小：直径、长度 2、主肺动脉的压差 3、体肺循环间血管阻力之比;左→右分流↑ ↓ 肺静脉回流↑ ↓ 左室舒张容量负荷（前负荷） ↑ ↓ 左室扩张↑ ↓ 左室舒张末压↑ ↓ 继发左房压↑ ↓ 左心衰、肺水肿 ↓ 右心衰 ↓ PH ;PDA血流动力学变化（Hemodynamics of PDA）;PDA对早产儿机体的影响;PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响。;临床表现;临床表现;PDA对脑血流的影响;PDA对肺脏的影响;PDA对循环的影响;临床表现;hsPDA的临床表现;PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）;血流动力学改变显著的PDA（hsPDA）;hsPDA;hsPDA;hsPDA;BNP与hsPDA;BNP;BNP;BNP在先心病中的变化;需要干预的早产儿PDA;需要干预的早产儿PDA-超声;PDA预防性治疗;PDA的药物治疗;2、布洛芬 主要作用于COX-2，首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔24h。荟萃分析显示，与吲哚美辛疗效方面无差异，但布洛芬在呼吸支持时间、NEC发生率、尿量减少、血肌酐水平等方面有明显优势。自20世纪90年代，布洛芬有逐渐替代吲哚美辛的趋势。 值得关注的是，与吲哚美辛比较，口服布洛芬的导管关闭率和远期神经系统预后无明显差异，甚至关闭率还略高于吲哚美辛，对肾功能影响也更小，不足之处是在有消化道出血、喂养不耐受或NEC时无法使用。 ;3、对乙酰氨基酚 近年来，对乙酰氨基酚在PDA中的应用前景逐渐受到关注，口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h，3d）在导管关闭率及合并症发生率方面与布洛芬相仿，有望成为布洛芬的替代药物。 但该药尚未得到FDA批准，其长期安全性尚需更多研究以证实。 ;药物干预的最佳时机;症状后治疗其优点是可减少不必要的药物暴露，缺点是出现明显症状和体征后，PDA对患儿的损伤已然产生，且此时治疗导管关闭率也较低。 症状前治疗是指一般在生后3天超声检查后，对较大的导管在出现明显体征和临床症状前即予以治疗，该做法的缺点是暴露于药物的人数增加。;两组在主要转归方面：生后28天内用氧天数、病死率、矫正胎龄36周时需氧率、消化道穿孔、需外科干预的NEC、Ⅲ或Ⅳ级IVH、败血症及早产儿视网膜病变（ROP）两组均无明显差异。 该研究，为单中心研究且样本量较少。同时除药物暴露率更高外，亦未发现症状前治疗组存在更大危险，也未对远期影响进行追踪，故是否预期治疗是最佳的选择值得商榷，有待更多、更大样本的多中心RCT研究以证实。;PDA手术结扎指征;Cochrane证据显示，手术结扎与吲哚美辛治疗比较，确实可降低出院前病死率[相对危险度（RR）0.67，可信区间（CI）0.34～1.31]，降低导管关闭失败率（RR 0.04，CI 0.01～0.27），但同时也增加了3、4期ROP发生率（RR 3.80，CI 1.12～2.93）以及气胸发生率（RR 2.68，CI 1.45～4.93）。 2009年10月至2011???10月，北京军区总医院附属八一儿童医院进行了43例床旁PDA结扎术，无术中死亡，仅1例术后出现喉返神经损伤，4例因感染、BPD等死亡，其余均痊愈出院。;这些研究结果为手术结扎带来了更积极的信息，对外科结扎的审慎观点或将在未来得以改变。而随着床旁及微创外科手术的发展与成熟，PDA手术损伤与危害正逐渐降低。 由于个体差异以及各单位诊疗技术的不同，借助于更多的客观指标如更可靠的血流动力学数据和生物标志物，并紧密结合患儿临床实际情况，对不同的患儿采取有针对性的、个体化的治疗，可能是最佳的选择。 尽管PDA管理还存在诸多的困惑，但应该看到，对PDA的认识正在不断深入。尤其是随着更多高质量的多中心大样本RCT研究的推进，对PDA的诊疗正在从争议中走向趋同。;导管依赖性先心;前列腺