太阴病兼表证.ppt

為何大實痛者加大黃？ 誤下使得腸胃裏面的津液丟失。食物在腸胃裏，津液受傷，東西堵在腸胃裏面，時間一長，成了宿食，成了實證，故大實痛，是對比前面加芍藥，這個痛越按越痛。也還不完全變成陽明腑實證，腸胃津液尚充足，腸胃堵塞也不是很厲害，故加大黃，幫助排出宿便恢復腸胃功能再解表。桂枝加大黃湯證，就介於太陽病與陽明病的中間，如果津液再傷的厲害，就變成三承氣湯。 《傷寒論》：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。” “發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。 《金匱要略》腹滿篇：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實。” 右手食、中、無名指併攏輕柔用力按上腹上脘、中脘、下脘，下脘至臍之中點和臍左、左下大腸區。 診上腹先施以輕按壓法，即輕手按腹壁，還沒有觸及內臟、胃、腸。 若患者腹部感覺拒按或疼痛為熱實證； 若先施以輕按壓法，患者喜按有舒適感為中虛寒證，即桂枝加芍藥湯證， 再稍用力按觸及內臟、胃、腸等，更覺舒適和喜按則為明顯的無兼證的中虛寒證； 或若再稍用力按壓觸及胃腸等，有壓痛體徵則為中虛寒證兼實熱鬱證； 若按上腹，輕按和觸及胃腸辨為中虛寒證，但患者腹滿痛不減，腹診臍左、左下有明顯的壓痛體徵，即桂枝加大黃湯證。 中虛寒證用溫中補虛、緩急止痛法，即桂枝加芍藥湯主之； 中虛寒證兼腸腑熱實則用溫中補虛、清泄大腸法，即桂枝加大黃湯主之； 兼肝氣鬱結者則溫中補虛、疏肝解郁，即桂枝加芍藥湯和四逆散主之； 兼痰濕郁等用桂枝加芍藥湯和溫膽湯等； 中虛寒證兼諸鬱實證，即虛寒兼實鬱寒證，在加用解鬱的方藥中再加用良附丸（高良薑、香附）收效更好。 史某，男，26歲。經常胃痛，反復發作2年餘，腹脹滿，怕冷，小便頻，性功能差，早洩，大便溏瀉，日2～3次，心煩乏力等，十分痛苦，脈浮中取弦大，舌正紅，舌邊齒痕明顯。 腹診一手輕按上腹，上、中、下脘至臍無壓痛體徵，喜按有舒適感，略用力按約觸及胃腸更覺舒適喜按，下脘至臍中點明顯壓痛，臍左、左下明顯壓痛。 上腹輕按、重按都舒適喜按為中虛寒證，下脘之臍壓痛主熱鬱。臍左、左下壓痛主腸腑熱實。結合脈證診為中虛寒證，腎陽不足，腸腑熱實。治宜溫中補陽，泄實疏鬱，予桂枝加芍藥湯合附子瀉心湯加味。 藥物組成：白芍藥12 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，高良薑6 g，醋香附3 g，附子4 g，大棗6枚，生薑10 g。水煎。另大黃3 g、黃連2 g、黃芩3 g打碎用沸水浸泡20 min後取汁。2組藥混合分2次服為1日量。 上方服至8日明顯好轉，但大便次數增多，下腹隱痛，此三黃之量略多之故，腹診臍左、左下、臍上壓痛已輕，減附子瀉心湯續服6劑停藥，1個月後尋訪諸證皆愈。 在臨床中用腹診辨病之虛實寒熱可舉一反三，如所論之桂枝加芍藥湯證及兼證之腹診，臨床中也見於小建中湯證、黃芪建中湯證、桂枝新加湯證等，所施之腹診法和腹診之體徵是相同的。 因為都屬中虛寒證，有時虛證也兼實鬱證、熱鬱證等。中虛寒證腹診之體徵雖同，諸證應以症狀表現鑒別之。兼實證熱證應以壓痛之部位體征和症狀表現鑒別之。 中醫之診法提倡驗、便、廉，簡便宜掌握，代價低，不一定不適用，快捷地治癒和好轉來源於正確的治療，正確的治療源於正確地診斷，才可判斷出正確的病因病機，得出正確的病證及兼證，才有正確的立法和用藥。 《傷寒論》太陰病本證曰：“自利不渴者,屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。” (277) 太陰病“不渴”，通常有以下3種闡釋： 太陰脾胃陽虛屬陰證，因無熱邪，故不渴，且因此可與常見口渴之三陽證相鑒別； 因下利輕，津未傷，故不渴； 因只在太陰，未傷及少陰，腎陽仍能蒸化津液上達,故不渴。 《傷寒論》：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”(385) 霍亂吐利交作，若其人寒多而口不渴者，表明中焦虛寒，寒濕內盛，當治以理中丸理中散寒，復其升降。這裡的霍亂以六經辨證當為“直中太陰”，且此條文後半段的記述中，症有吐利，寒多不渴，方用理中丸，與 “自利不渴者屬太陰”基本吻合。而在針對此條文所出方劑“理中丸”的方後加減中，有一段與太陰病“不渴”相矛盾的記述：“渴欲得水者，加朮，足前成四兩半。” “白朮”性溫，味甘苦，功效“補氣健脾,燥濕利水”。仲景在重用白朮時，主要是用其補氣健脾功效，次用其燥濕利水功效。例如在真武湯和附子湯中白朮用量的比較來看，真武湯中白朮輕用為“二兩”，其意重在溫散水氣，附子湯中白朮重用為“四兩”，其意重在溫補脾氣以助元氣。這裡的理中湯加白朮，“足前成四兩半”，其用意也主要在於補氣健脾，助脾散精；津液上承，其渴自止。理中丸加白朮治在太陰無疑，因此可以肯定仲景正在治療的“口渴”當屬太陰病口渴。雖然仲景在277條中略而未提，但在此處已詳出其方，可見仲景