抗凝门诊指南亚太地区-8-17.doc

PAGE 抗凝门诊指南 目录 第一章 华法林的特点 华法林平均日剂量 华法林平均日剂量的影响因素 华法林商品名 华法林通用名 治疗检测，监护标准及监护点 第二章 初始剂量 住院病人 门诊病人 亚太地区（或中国－亚洲地区）的种族差异 表：华法林初始剂量 维持剂量 每周剂量 每日策略 剂量调整 华法林剂量调整策略表 第三章 目标INR 亚洲房颤-房扑患者的INR目标值 静脉血栓（DVT和PE）的INR目标值 不同情况下的INR目标值 心脏瓣膜置换术后的INR目标值 第四章 INR升高的管理 维生素K 第五章 围手术期的抗凝管理 肝素过渡治疗 妊娠期抗凝 第六章 华法林的药物相互作用（更新中） 第七章 参考文献及抗凝网站（更新中） 第八章 病人教育 前 言 本指南是为出院患者的华法林（Coumadin）抗凝管理而准备的，也与心脏科的相关工作有关，如房颤及心脏瓣膜置换术。同时，简要地介绍了其他的情况。 本指南首版发布于2001年，专为明尼苏达心脏中心抗凝门诊准备，曾于2004年更新。本版更新于2007年，添加了某些地区的种族差异信息，作为曼谷医院抗凝门诊的指导原则。它延续了先前主要的抗凝指南的主要内容，如第6版和第7版ACCP抗凝治疗共识大会（Chest 2001和2004），2006年ACC/AHA/ESC房颤患者管理指南及2006年ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理实践指南。还有一些其他的数据库将在第七章参考文献章节中列出。种族差异数据库受当前研究时间的限制。 我们期望医生根据病人的不同状况采取适当的方法对华法林进行剂量调整，然而，规范的临床实践可以使抗凝门诊的运行更加有效。 Dub Sukhum 2007 第一章 华法林概况 华法林特点 1．半衰期长达20-60h，平均半衰期约为40h左右。有效潜伏期达2-5d。最大有效时间为给药后48h，药物作用可持续5天。药效稳定需要5-7天。 2．阻断肝脏内的维生素K依赖性凝血因子的生物合成，这类凝血因子包括因子II (42-72h), 因子VII(4-6h), 因子IX (21-30h), 因子X (27-48h), 蛋白 C (8h), 和蛋白 S (30h)（括号内为半衰期）。 3．适应征（见INR目标值部分） 4．禁忌征 华法林过敏者 6周内发生严重活动性出血或者颅内出血 妊娠患者 其他： 活动性消化性溃疡者 存在已知的凝血障碍者 血小板减少症患者（血小板50000） 无依从性或不可靠的患者 有复发性跌倒或外伤倾向史的患者 具有职业性出血危险的患者 酗酒者 5．不良反应 出血 皮肤坏死，通常发生在治疗的3-8天后。 紫趾综合征，通常发生在治疗初期的3-10周。 过敏。 其他的罕见的不良反应，如脱发，胃肠道不适。 平均日剂量 不同种族的日平均剂量不同。 高加索人：约为4-5mg/d或28-35mg/周，INR目标值2.5（2.0-3.0）。 亚太地区人群（不含该地区的高加索人）：约为3-4mg/d或21-28mg/周。INR目标值推荐2.0。 日剂量的影响因素 1 年龄（高加索人） 35岁…………8.1mg/d 35-49岁…………6.4mg/d 50-59岁…………5.1mg/d 60-69岁…………4.2mg/d 70岁…………3.6mg/d 2 遗传：遗传性华法林敏感或抵抗 3 用药不依从性 4药物相互作用，包含草药 5并发疾病、发热、腹泻、大手术（如心脏瓣膜置换术）、恶性肿瘤、狼疮抗凝物等 6肝功能衰竭、心衰合并肝淤血 7 食物：维生素K摄入，酒精 8甲状腺功能亢进、肾衰 9 肝素或直接凝血酶抑制剂治疗期间 药物剂型 华法林片 Coumadin，华法林的商品名，有几种不同的剂型，不同的剂型刻上不同的数字，颜色有差异。 5mg/片：适用于平均日剂量为5mg的高加索人。这种规格的药片能够方便地获得0、2.5、5.0、7.5、10mg的剂量。 3mg或4mg/片：适用于亚洲中国人或亚太地区人种（不含该地区的高加索人），因其日平均剂量为3-4mg。 2mg/片：适宜于周剂量15mg的患者。 通用名：当使用华法林的通用名时，仅有一种名称可以使用，对于每张处方单，需同时注明通用名和商品名。 治疗监测 监测标准：到抗凝门诊（或医院）就诊的患者需采集静脉血测定INR。 监测点：用小而轻的便携式的仪器进行指尖毛血管采血。利用传统的INR的测定可顺利对临床试验的结果进行比较。 INR测定在抗凝门诊的应用 INR的监测需要良好的质量控制 应能更快地得到检验结果。患者更加愿意在回家之前拿到检验报告。 相对于电话询问检验结果来说，在抗凝门诊内直接跟患者面对面地接触更加有效。 家庭应用仪器或患者自我检测 INR的监测需要良好的质