冷水水表型式评价关键零部件确认申请.doc

— PAGE 10 — — PAGE 1 — 附件1 冷水水表型式评价关键零部件确认申请书 上海市质量技术监督局： 根据《计量器具新产品管理办法》和《计量器具型式评价和型式批准通用规范》相关要求，我单位申请对下列计量器具的关键零部件进行确认，同时将相关型式评价的产品进行封样： 序号 计量器具名称 型号、规格、准确度 联系人： 联系电话： 申请单位（公章）： 年 月 日 附件2-1： 旋翼式冷水水表关键零部件清单及主要结构描述 申请序号： 产品名称： 型号 ： 规格： 说明：1.申请序号同申请书 2.每页都须盖章 序号 水表部件 零部件名 材质 备注 耐压件 表壳 计量机构 叶轮盒 叶轮组件 齿轮盒 注：对于同一系列不同规格的产品，应在其关键零部件的备注中注明。 附件2-2： 水平螺翼式冷水水表关键零部件清单及主要结构描述 申请序号： 产品名称： 型号 ： 规格： 说明：1.申请序号同申请书 2.每页都须盖章 序号 水表部件 零部件名 材质 备注 耐压件 表壳 整流器 计量机构 叶轮组件 注：对于同一系列不同规格的产品，应在其关键零部件的备注中注明。 附件2-3： 垂直螺翼式冷水水表关键零部件清单及主要结构描述 申请序号： 产品名称： 型号 ： 规格： 说明：1.申请序号同申请书 2.每页都须盖章 序号 水表部件 零部件名 材质 备注 耐压件 表壳 计量机构 上、下导流器组件 叶轮组件 注：对于同一系列不同规格的产品，应在其关键零部件的备注中注明。 — PAGE 5 — 附件2-4： 带电子装置水表关键零部件清单及主要结构描述 申请序号： 产品名称： 型号 ： 规格： 说明：1.申请序号同申请书 2.每页都须盖章 序号 水表部件 零部件基本信息 型号规格 制造厂商名称 采购渠道 供应商资质 备注 基表 制造计量器具许可证编号： 机电转换机构 型式： 计算控制器 电池 控制阀 中央处理器（CPU） 显示器 读卡器 注：对于同一系列不同规格的产品，应在其关键零部件的备注中注明。 对于自己生产的基表且未经确认的需同时按机械式水表要求进行基表的关键零部件确认。 主要结构描述（主要包括水表结构、显示方式、封印位置、主要功能等）： 单位盖章： — PAGE 12 — — PAGE 7 — 样机照片（15X10cm） （注：能清晰显示正面、铭牌和封印）序号： 计量器具名称： （正面、铭牌和封印） 加盖公章 加盖公章 贴照片处 贴照片处 序号： 零部件名称： 型号： 规格： 关键零部件及主要结构的照片（15*10cm） （注：能清晰分辨零部件上标识的正面照,所摄主体应占整个画面的2/3以上，序号同清单的序号，每张照片须加盖骑缝章） 序号： 零部件名称： 材质（机械式水表）/型号、规格（带电子装置水表） 加盖公章 加盖公章 贴照片处 贴照片处 序号： 零部件名称： 型号： 规格： 附件3： 承 诺 书 上海市质量技术监督局： 根据《计量器具新产品管理办法》和《计量器具型式评价和型式批准通用规范》要求，我单位下列计量器具的关键零部件照片及清单已经确认，同时相关产品已经封样。现承诺所递交的样机和关键零部件相关资料与型式评价时合格样机相符，妥善保管好被封样机，不擅自拆卸被封样机或破坏封样标志。我单位在批量生产过程中的产品同确认过的资料保持一致，不擅自改动已经批准的型式。对因擅自改动计量器具型式、拆卸被封样机或破坏封样标志而未经质量技监部门批准所引发的一切后果承担相应的法律责任。 序号 产品名称 型号、规格、准确度 其中，被封样机的产品名称、型号、规格、出厂编号、数量等如下： 序号 产品名称 型号 规格 出厂编号 数量（台） 总计（大写） （台） 企业法定代表人签字 企业名称（盖章） 年 月 日 注：本承诺书一式叁份，市质量技监局、技术机构和企业各壹份