放射性同位素与射线装置安全和防护状况年评价.doc

PAGE PAGE 2 辐 射 工 作 单 位 放射性同位素与射线装置安全和防护状况 年度评估报告 （　　　　年度） 单位名称： （盖章） 时 间： 德阳市环境保护局制  编写说明 1、年度评估报告由辐射工作单位的环保、保卫、辐射设备使用或监管者联合负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。 2、评估报告于每年1月31日前上报。省厅核发许可证的，一式四份，地市级核发许可证的，一式三份。 ３、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。 4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。 一、辐射安全许可证 辐射安全许可证(正本)复印件 粘 贴 处 二、辐射安全许可证 辐射安全许可证(副本)复印件 （只需有发证部门填写内容的页面） 粘 贴 处 三、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本） 企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件 粘 贴 处 四、法定代表人（主要负责人）身份证复印件 法定代表人（主要负责人）身份证复印件 粘 贴 处 （加盖本单位公章） 五、联系方式 法定代表 （主要负责）人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 辐射安全与防护管理机构及负 责 人 机构名称 负责人 姓 名 职务 固定电话 移动电话 传 真 辐射设备使用或监管人员 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 专职（兼职） 环境保护人员 姓 名 职务 所在部门 学历 固定电话 移动电话 六、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总 放射源数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 合计 非密封放射性物质 工作场所等级 （在相应等级下打√） 甲级 乙级 丙级 丙级以下 射线装置数量 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 辐射工作人员数量 总数 辐射安全与防护管理人员数 七、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐） 放射源台帐 活动种类 核 素 活度（Bq) 分 类 数 量 出厂时间 放射源编码 位 置 射线装置台帐 活动种类 名 称 型 号 分 类 用 途 管电压/管电流 位 置 填表说明：活动种类分为：生产、销售、使用，放射源分类Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，表格可根据辐射设备数量自行添减。 八、辐射安全和防护设施的运行与维护情况 工作场所 运行记录情况 完整□ 不健全□ 无□ 安全联锁装置 共有□套 有效□套 无□ 屏蔽状况 良好□ 不合理□ 主要问题是： 无□ 放射源贮存库 独立□ 不独立□ 无□ 辐射警示标志 有□ 无□ 辐射中文警示说明 有□ 无□ 作业规范情况 规范□ 一般□ 不规范□ 电视监控 有□ 无□ 贮源库 “四防”措施 防盗□ 防抢□ 防水□ 防火□ 电视监控 有□ 无□ 布局 合理□ 不合理□ 辐射警示标志 有□ 无□ 通风 良好□ 差□ 警示灯或说明 有□ 无□ 表面 有污染□ 无污染□ 警戒线 有□ 无□ 放射性废物 废放射源数量 贮存情况 废物性状、重量 贮存情况 其 他 贮存情况 九、辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况 检查项目 检查内容 符合 基本 符合 不符合 备注 相关手续 辐射安全许可证 编号： 有效期： 环境影响评价 全部环评□，部分环评□，未环评□ 环境保护验收 全部验收□，部分验收□， 未验收□，现状环评□ 申报登记及放射源编码 全部编码□，部分编码□，未编码□ 备案（购买、送存、转移） 全部备案□，部分备案□，未备案□ 规章制度 管理机构及岗位职责 操作规程 辐射防护和安全保卫制度 设备检修维护制度 设备使用登记制度 人员培训计划 监测方案 质量保证大纲（医疗单位） 事故应急预案 年度评估 上年度已评估□，未评估□ 同位素与射线装置台帐 辐射相关资料存档情况 人员情况 辐射安全与防护知识培训 辐射工作人员总数 人，持有效培训证 人。有 人无证上岗。 建立个人剂量档案 已建档 人，未建档 人。 建立职业健康档案 已建档 人，未建档 人。 个人剂量计佩带情况 十、辐射