五院院住院病历质量评价用表20168.doc

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院 住院病历质量评价用表 科别： 床号 住院号 住院医师： 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分值 扣分 病案 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般 项目1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 既往史3 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3．药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史1 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 家族史0.5 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 四诊0.5 中医四诊记录全面、准确 无则不得分；记录不准确、全面1项扣0.5份。 0.5/项 体格 检查5 1．全面、真实、准确，不遗漏重要器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚。 1/项 2.与主诉现病史相关项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检充分 与本次住院疾病相关项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结。 2/项 3.专科检查情况量化、全面、准确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 辅助 检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断3 1．中医诊断（证）和西医诊断，规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。 诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。多个诊断主次不分明扣1分。 2 2．医师签名要求清晰、可认 缺医师签名；字迹潦草，不易辨认 2 3．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项否决1 首次病程记录 5 1．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。 *首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写。 单项否决2 2．将入院病史、四诊情况、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3．拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要记录全面，重点突出，依据充分。必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无拟诊讨论扣4分，讨论依据不充分扣2分。 4 4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，有中医及专科特色。 缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；诊疗计划用套话、不具体、无针对性 1 5.首次病程记录理法方药一致 理法方药不一致 1 上级医师首次查房记录 5 1．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 *上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 单项否决3 2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。 未记录上级医师查房对