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执业医师实践技能考试病史采集模板
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤
2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持
续时间?加重或缓解因素
3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
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1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加
重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)
3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时
间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系
3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油
能否缓解
6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜
好
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的
关系?和体位关系
3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、
妇科病史
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程
度?和天气、活动的关系
3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗
生素治疗情况?治疗是否有效
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时
还应注意流行病史
7、药物过敏史、有无关节手术史
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六、水肿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面
水肿?何时加重?水肿与月经期的关系
3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食
欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
QQ:695132666 空间于 6 月 17
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