课件：ACS急性冠脉综合.ppt

* * * * * * * * * * * AMI的最佳再灌注治疗策略 ——就地溶栓还是转院PCI PRAGUE-1；把社区医院300例急性心梗病人随机分为3组，分别接受就地溶栓(99例)、转院PCI途中溶栓(100例)、转院PCI不溶栓(101例)。 随访1年后各种终点和亚组分析结果，PCI策略显著减少联合终点和再梗死，发病2小时内随机化的病人死亡、血管重建终点也显著减少。 AMI的最佳再灌注治疗策略 ——就地溶栓还是转院PCI PRAGUE-2 ：社区医院850例急性心梗病人，起病3小时内551例，3～12小时299例。随机分组就地溶栓421例，转院行直接PCI 429例。实际接受溶栓424例，接受PCI380例。 30天结果及亚组分析，PCI策略使联合终点事件显著减少，PCI使发病3小时以上病人死亡率显著减少。 转院PCI治疗中的时间耽搁问题 Kent等分析了10个随机临床试验，评价直接PCI与溶栓治疗相比在提高生存率方面的优势。结果前者比后者高2．2～7．4个百分点。当直接PCI比溶栓治疗多耽搁达到50分钟以后，优势消失。 转院PCI治疗中的时间耽搁问题 Keeley23个临床试验:发现PCI比溶栓治疗延迟多7～104(39．5+-22．1)分钟。死亡率方面，直接PCI比溶栓治疗多延迟的时间每增加10分钟，前者的优势就降低0．94个百分点,多延迟达到62分钟，两组死亡率即持平。对死亡、再梗死、脑卒中的联合终点的影响是每10分钟1．17个百分点；多耽搁93分钟，两组联合终点持平。 AMI的最佳再灌注治疗策略 ——就地溶栓还是转院PCI PRAGUE-2的亚组分析 :胸痛3小时内开始治疗的病人，两种策略死亡率相似，溶栓组7．4％，直接PCI组7．3％. 而胸痛3～12小时的病人差异显著，死亡率溶栓组15．3％，直接PCI组6％，P％0．02。 ST段不抬高ACS的介入干预对策 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 UA/NSTEMI合适的治疗策略2002 TIMI IIIB 保守治疗 介入干预 VANQWISH MATE FRISC II TACTICS-TIMI 18 VINO RITA-3 TRUCS 主要的抗血栓药物 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂：Arixtra等 口服抗凝药：华法林 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 1．低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和FRISC II 两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林＋低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 2．低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生 FRIC和FRAXIS两试验是中性结果 皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较， 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 ESSENCE和TIMI-11B试验 比较 低分子肝素 普通肝素 非ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征早期介入治疗 传统的治疗观念着重于首先通过抗心绞痛药物和包括阿斯匹林和肝素在内的抗栓药物稳定病情,而对早期介入治疗持消极观望态度,因为当时的研究认为早期介入治疗可以增加以急性血栓性闭塞为主的缺血性并发症。 非ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征早期介入治疗 ＴＡＣＴＩＣＳ-ＴＩＭＩ18研究 :支架和ＧＰⅡｂ/Ⅲａ受体拮抗剂应用的基础上,对于非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ常规早期侵入性治疗与保守治疗何者更为理想。 结果于随访6个月时死亡和非致死性ＭＩ的主要终点事件在侵入性治疗组明显低于保守治疗组。证实了早期侵入性治疗优于保守治疗策略, 积极的现代药物治疗和早期介入治疗的联合应用将成为取得最佳临床结果的理想方案。 NST抬高的ACS早期介入治疗“早期”的定义 ＦＲＩＳＣⅡ研究:平均4ｄ。 ＡＣＣ/ＡＨＡ发布的ＵＡ/ＮＳＴＥＭＩ治疗指南中则对“早期”的含义特别指定为“即刻”或12～24ｈ内,这一建议是专家组达成的一致意见,而非基于临床试验的结果。 ＴＡＣＴＩＣＳ-ＴＩＭＩ18研究:4～48ｈ(平均22ｈ) 。 是否所有NSTEACS患者都需要早期介入治疗 ＥＳＣ和ＡＣＣ/ＡＨＡ的ＵＡ/ＮＳＴＥＭＩ治疗指南中强调根据患者的病史、症状特点、心电图表现和心肌标志物水平进行危险分层以指导确定治疗