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CAR-T技术与肿瘤精准免疫治疗 本文由爱康得生物原创 2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出“精准医学计划”，一时间“精准医疗”成为一大热门词汇。在美国，精准医疗称为“Precision Medicine”，而早在百余年前的中国，中医就提出了“精准医疗”这一概念，称为“辩证施治”。肿瘤又被称为多基因疾病，其发病机理，疾病发展过程，疾病病症与表现在个体之间差存在异。肿瘤的发生因素很复杂，遗传因素，外环境与内环境以及体细胞与干细胞的DNA损伤与修复，导致基因突变的逐步积累，最终演变为各种癌症的发生（图1）。肿瘤发生的机理如基因突变，逆分化，肿瘤干细胞，免疫监视，端粒与端粒酶等等还有太多的未知领域。这些错综复杂的因素导致相同组织器官癌症引发的机理不一致，相同机理引发的癌症部位不一致。肿瘤的发生往往有数千个突变类型，每个病人的突变类型不一样，所以传统的治疗模式出现了许多困惑，如无法解释的耐药性，肿瘤基因组的异质性，有效治疗响应监测手段的缺乏等，在此时，精准治疗对于肿瘤的治疗十分重要。 图1：肿瘤发生的复杂性。肿瘤的发生因素很复杂，遗传因素，外环境与内环境以及体细胞与干细胞的DNA损伤与修复，导致基因突变的逐步积累，最终演变为各种癌症的发生。 肿瘤精准免疫治疗发展 当前，广泛用于肿瘤精准免疫治疗的药物为靶向药物和单克隆抗体，其利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异（包括基因、酶、信号转导等不同特性），抑制肿瘤细胞的生长增殖，最后使其死亡。如用于治疗非小细胞肺癌的易瑞沙和特罗凯，用于治疗大肠癌的西妥昔单抗，用于治疗乳腺癌的曲妥珠单抗，用于治疗前列腺癌伊马替尼等。但肿瘤细胞十分狡猾，在靶向药物使用过程中，肿瘤为躲避药物的作用会产生突变，继而产生耐药使这类药物失去效力，如易瑞沙平均耐药时间约1年，特罗凯耐药时间还要更短些，大约在8个月左右。耐药后肿瘤进展十分迅速，病人不得不重新寻找其他治疗方法。 2013年是值得纪念的一年，《科学》杂志评论作为2013年度最重要的科学突破的榜首——癌症的免疫疗法。其中以程序性死亡因子1 抗体(anti-PD1) 及其它免疫检查点抗体和嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T疗法）最受瞩目。PD-1在恶性黑色素瘤和肺鳞癌的治疗获得重大突破，被美国FDA批准用于临床。CAR-T在B细胞恶性肿瘤的治疗获得巨大成功，ALL完全缓解率达到惊人的90%。在此我们着重聊一聊CAR-T免疫疗法。 CAR-T免疫疗法是通过整合嵌合抗原受体的基因修饰的T细胞来抵抗肿瘤细胞的疗法。嵌合抗原受体可以特异性识别肿瘤相关抗原靶点，识别结合后将激活增殖T细胞的信号传递至胞内，引起T细胞激活和增殖，从而有效杀伤肿瘤细胞。自1989年以色列魏茨曼科学研究所免疫学家ZeligEshhar将免疫球蛋白scFv与FcεRI受体(γ链)或CD3复合物(ζ链)胞内结构域融合并导入T细胞制备出第一代CAR-T以来，CAR-T经历了20余年的发展（图2）。CAR分子大致可分为5代演变：I代，特异性T细胞激活；II代，增加共刺激因子，提高细胞毒性；III代，同时具有两个共刺激因子，提高T细胞增殖能力与杀伤毒性；IV代，整合自杀基因，精确调控，细胞因子释放（如IL-7，IL-15）激活等；V代，通用型CAR（图3）。 图2：CAR-T的发展历程 图3：CAR分子的演变。I代，特异性T细胞激活；II代，增加共刺激因子，提高细胞毒性；III代，同时具有两个共刺激因子，提高T细胞增殖能力与杀伤毒性；IV代，整合自杀基因，精确调控，细胞因子释放（如IL-7，IL-15）激活等；V代，通用型CAR。 CAR-T临床试验疗效与毒性 在血液恶性肿瘤方面，2014年UPenn利用CD19-CAR-T细胞治疗复发难治性B-ALL，完全缓解率达90%；2015年ASCO会议，MSKCC公布一组数据，CD19-CAR-T治疗B-ALL，32例受试者有29例获完全缓解，CR率达91%。在治疗实体瘤方面，利用HER2-CAR-T治疗HER2+肉瘤患者，共19例患者参与临床实验，输注CAR-T细胞数量逐步升高，无明显CAR-T毒性，部分瘤内有少量T细胞浸润，4例稳定病情达12周~14个月，中位生存期10.3月（5.1~29.1个月）（图4）；Mesothelin是一个肿瘤相关抗原，在很多恶性胸膜间皮瘤中广泛高表达。以Meso为靶点，通过在T细胞上瞬时表达CAR分子，经静脉回输外加瘤内注射的方式对2例入选患者进行治疗，未出现明显的副作用，CAR-T细胞在两例患者体内均体现了一定的抗肿瘤活性，患者腹水中的Mesothelin阳性的肿瘤细胞数量明显减少（图5）。 图4：HER2-CAR-T治疗HER2+肉瘤患临床疗效观察。部分瘤内有少量T细胞浸润，4例稳定病情达12周~14