《病理生理》课件-肝功能障碍2014.ppt

肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝细胞严重损害→使肝脏代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍→机体出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 ※常伴有肝性脑病和肝性肾衰 肝性脑病 Hepatic encepholopathy 假说一 氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 提出依据 80%的肝昏迷患者血氨升高 肝功能严重障碍时： 尿素合成↓：由于物质代谢障碍→ATP合成↓，酶系统严重受损、各种底物严重缺失→鸟氨酸循环障碍→尿素合成↓→氨清除↓→血氨↑ 侧枝循环形成：由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后→肠氨绕过肝脏直接进入血液→血氨↑ 肝功能不全时： 肝硬化→门脉回流受阻→肠粘膜淤血水肿↗消化吸收↓ 残留蛋白↑→ NH3 ↑ ↘肠蠕动↓→细菌丛生 上消化道出血→血液蛋白质→NH3 ↑ 合并肾功能障碍→氮质血症→弥散入肠道的尿素↑ → NH3 ↑ 肾脏（碱性环境下） 肌肉（活动↑） 假说二 假性神经递质学说 False neurotransmitter hepothesis 提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 HO 1、假性神经递质如何产生： 取代正常神经递质，影响中枢功能 如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原 神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 ； 取代锥体外系神经原神经递质 —— 朴翼样震颤，共济失调 取代外周交感末梢内递质 —— 功能性肾功能不全 假说三 血浆氨基酸失衡学说 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降 (decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2) 中心论点 1、氨基酸失衡的原因 假说四 GABA学说 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 （五）肾功能障碍 肝-肾综合征 此外，肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外 科手术、 酒精中毒、肝炎、饮酒、便秘、腹 泻等。 四、肝性脑病的防治原则 防止诱因：减氮、防出血、防便秘、慎用药等 降低血氨：口服不易吸收抗生素，抑菌；口服乳果糖、弱酸液灌肠→肠pH↓；降氨药使用；纠水、电、酸碱紊乱等 其它治疗措施：输混合氨基酸、左旋多巴等； 肝移植 肠内pH高低直接影响肠氨的吸收，影响血氨的水平： NH3 + H+ → NH4+ 随粪排出 肠内pH﹤5.0，血液向肠腔内排泌NH3， 称酸透析。 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS） 分 类 肝肾综合征的发病机制 有效循环血量↓： 肾血管收缩：　交感神经↑ 　　　　　　　　　R-A-A系统↑ 　　　　　　　　　激肽释放酶－激肽↓　　　　　　　　 ＰＧ↓、LTs↓ 　　　　　　　　　内皮素-1↑ 内毒素血症 　　　　　　　　　假性神经递质蓄积　 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 假性神经递质学说 Plasma amino acid imblance hepothesis 肝性脑病发病机制 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能 得到改善 血浆氨基酸失衡学说 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 血浆氨基酸失衡学说 肝衰竭 胰高血糖素↑ ↑ 蛋白质分解↑ 胰岛素↑ 利用BCAA↑ AAA糖异生↓ A