头晕疾病地问诊及体格检查(2013试验版).ppt

离开301 reflexhammer 他们知道了我未曾了解的，发现了我未曾注意的，因此得到了更准确的判断。 差别不在于知识，而在于过程。 仔细问病史和查体，获得准确翔实的资料。这才是看病环节中最核心的问题。 思路体现在过程中，诊断就在病历里。 301CPC就像《潜伏》的第30集，只是个大结局而已。不看前面曲折的1-29集，有什么趣味可言？ 练好基本功之前，我不再参加CPC。 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科杜万良博士 谢谢大家 参考资料： 中国卒中网叩诊锤论坛 Butterflydr 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科李焰生教授 中国人民解放军海军总医院神经内科戚晓昆教授 中国卒中网叩诊锤论坛 头痛 * * * * history is king 发作时程鉴别周围性和中枢性 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时 Meniére 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性 history is king 诱发及缓解因素： 头位变化（重力方向）见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；行走加重见于双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病；转头见于VP（非颈性眩晕）；外伤、耳压、声音变化，咳嗽及持续用力后见于外淋巴瘘、SSCD；特定场合、应激符合精神源性及MV；与激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等相关见于MV。 既往史： 偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。 头痛 * * history is king 症状程度和伴随自主神经症状 前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。 伴随症状（耳鸣、耳聋？共济？肌力？） 伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病； 伴头痛见于偏头痛和听神经瘤； 伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎； 伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中； 伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染； 伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛； 伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。 头痛 * * history is king药物与平衡失调 头痛 * * 老年人头晕常为综合因素Tinetti, Ann Intern Med 2000 头痛 * * 多感觉缺失老年人头晕常为综合因素 老年男性 75岁 糖尿病 主诉头晕 白内障、视网膜病变 长期小血管 前庭血管 糖尿病周围神经病 深感觉的障碍 植物神经损害 体位性低血压 高血糖、低血糖的发作 这样的病人，就相当于戴一个眼罩、戴一个耳塞，走到沼泽地里面。 称之为多感觉缺失，视觉、前庭、深感觉都受到损害，还加上体位性低血压及其他的一些中枢因素，所以这种情况下病人肯定是要头晕，走路不稳的。 颈椎病？椎基底动脉供血不足？ 头痛 * * 体格检查 内科查体注意生命体征。 神经系统查体注意步态和姿势、有无自发性眼震、共济运动、颅神经、听力。（Rinne、Weber试验） 对所有眩晕者常规查Dix-Hallpike，阳性率为33%，阴性率为50%。缺乏更高级别的循证证据。（C级推荐） 针对性查体： 前庭功能（前庭眼反射 VOR）：甩头试验、Fukuda。 视动反射，包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼震、视动性眼震和VOR抑制试验。 立卧位血压、过度换气试验、耳屏加压试验和Valsalva试验。 体格检查步态和姿势 步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧。 至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方面的表现也就是常说的眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg，阳性率比常规检查高。（脚尖并脚跟） 头痛 * * 眼偏斜反应ocular tilt reaction OTR 前庭器官中3个半规管感受头部角加速度，耳石器（椭圆囊、球囊）感受直线加速度，这其中球囊主要感受重力方向的直线加速度，椭圆囊主要感受水平（前后、左右）直线加速度。 椭